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직장암 환자의 방사선치료

등록일자
2015-06-16

직장암 환자의 방사선치료

직장암에서 방사선치료의 역할

직장암의 방사선 치료는 방사선을 이용한 국소부위 치료법 (직장과 주변 림프절 치료)으로, 진행성 직장암에서 재발 가능성이 높은 경우, 즉 2~3기암의 수술 전 또는 후에 보조적 치료로 이용됩니다. 또한, 4기라 할지라도 절제 가능한 원격 전이인 경우에서는 방사선 치료가 시행될 수 있고, 1기인 경우라도 국소 절제술을 시행하고 난 후 재발을 방지하기 위해서 시행되는 경우도 있습니다. 하부직장암의 경우 광범위한 수술로 직장을 전부 제거하고 복부에 인공 항문을 만들었던 방법에서 최근에는 수술 전 항앙화학방사선치료를 통해 미리 종양의 크기를 줄이고 항문을 보존하는 방법이 많이 사용되고 있습니다. 방사선치료는 주로 항암화학요법과 함께 시행되는데 화학약물이 방사선 효과를 증강시켜 국소 재발률을 감소시키고 생존율을 향상시키는 효과가 있습니다.

수술 후 방사선치료

직장간막전절제술 (total mesorectal excision)이 보편적으로 시행되기 전에는 국소 진행된 직장암의 수술 후 국소재발이 50% 정도로 상당히 높았고 치료성적을 향상시키기 위해 수술 후 보조요법에 대한 연구가 진행되었습니다. 1988년 발표된 Gastrointestinal Tumor Study Group (GISTG) 7175 연구에서는 수술 후 항암화학방사선치료를 병행한 군에서 국소제어율과 생존율이 향상되는 것으로 나타났고 이후 1994년 발표된 North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) 79-47-51 연구에서 수술 후 방사선치료 단독에 비해 방사선치료에 5-FU와 semustine을 병행한 군에서 국소재발율과 사망률이 감소된 결과를 보여 국소 진행된 고위험군 직장암에서 수술 후 항암화학방사선치료가 표준치료가 되었습니다. 수술 후 방사선치료의 장점은 수술 후 병리결과를 확인하여 보조 치료가 필요한 환자를 선정할 수 있어 과도한 치료를 하지 않아도 된다는 것인데 특히 T3N0, T1-2N1 병기의 환자의 경우 비교적 좋은 예후를 보이므로 수술 후 방사선치료를 생략하는 경우도 있습니다. 현재는 수술 전 방사선치료가 국소 진행성 직장암에서 표준치료가 되었지만 아직 수술 후 병리소견에서 보조요법이 필요한 국소 진행성 암으로 판정되는 경우에 대해서는 수술 후 방사선치료가 국소재발율을 낮추고 생존율을 높이는데 중요한 역할을 하고 있습니다.

수술후방사선치료
수술 후 방사선치료를 통한 54 Gy 조사 (총30회)
수술 전 방사선치료

2004년에 발표된 German Rectal Cancer Group trial은 수술 전 항암화학방사선치료와 수술 후 항암화학방사선치료를 비교한 대규모 3상 연구로 이 연구에서 수술 전 방사선치료가 수술 후 치료에 비해 생존율에서는 유의한 차이가 없었지만 국소재발율과 부작용 측면에서 더 우수하여 수술 전 방사선치료가 표준치료로 자리잡게 되었습니다. 수술 전 방사선치료의 장점은 1) 수술 후의 저산소 환경에 비해 혈관분포가 좋고 종양에 산소공급이 잘 된 상태에서 치료를 시행하여 종양의 방사선 민감도를 높일 수 있고 2) 종양이 있는 상태에서 치료를 하기 때문에 방사선 조사영역을 보다 명확하게 결정할 수 있고 3) 방광을 채우고 belly board를 사용하여 소장을 방사선 조사 범위에서 벗어나도록 하여 치료할 수 있어 소장에 조사되는 방사선량을 감소시킬 수 있으며 4) 수술 전 치료로 병기가 감소되어 수술 범위가 줄어들고 항문 기능을 보존할 수 있는 가능성이 높아지고 5) 수술 전 치료에 대한 반응이 좋을 경우 좋은 예후인자로 작용할 수 있는 등의 여러 장점이 있습니다. 반면 단점으로는 수술 전 임상적 병기에 비해 수술 후 병리학적 소견에서 병기가 낮게 확인되는 경우가 있는데 이런 경우 과도한 치료를 시행할 가능성이 있습니다. 강남세브란스병원에서는 동시항암화학방사선치료에 온열치료를 추가하여 종양반응율을 높이는 시도를 하고 있으며 아래 53세 여성의 경우 수술 전 T3N1 병기로 확인되었던 종양이 항암화학방사선-온열치료 후 시행한 수술 소견에서 종양이 모두 없어진 것 (T0N0)을 확인할 수 있었습니다.

항암화학-방사선-온열치료 전(cT3N2M0)
항암화학-방사선-온열치료 전 (cT3N2M0)
항암화학-방사선-온열치료 후(pT0N0M0)
항암화학-방사선-온열치료 후(pT0N0M0)
방사선치료의 과정

방사선치료는 담당교수의 진찰 및 코디네이터 면담 → 모의 치료 (CT simulation) → 전산화 치료설계 → 치료 전 치료부위 확인 및 치료시작 → 치료 중 환자 진찰 및 치료 후 추적관찰 순으로 진행됩니다. 이 중 모의 치료는 방사선이 조사될 치료 부위를 결정하고 방사선이 조사될 치료 부위를 CT촬영하여 신체를 3차원적으로 재구성한 후 입체적으로 치료 조준을 하는 가장 발전된 방법으로 3차원 입체 조형 치료나 세기조절방사선치료를 받는 환자들은 반드시 CT simulation을 해야 합니다. 직장암에 대한 방사선치료는 모의 치료와 매 치료 마다 소변을 참은 상태에서 진행하고 이 때 아래 그림처럼 엎드린 자세에서 belly board를 사용하여 소장을 방사선 조사 범위 바깥으로 밀어낼 수 있습니다. 이렇게 하여 치료부위가 아닌 부분이 방사선에 노출되는 것을 줄여주며, 정상 장기의 손상이 줄어들기 때문에 방사선 치료로 인한 부작용도 줄어들게 됩니다.

좌)Belly board를 이용한 방사선모의치료,우상)Belly board를 사용하지 않은 경우,우하)Belly board를 사용한 경우  

방사선치료 설계는 모두 전산화되어 있습니다. 그 순서는 촬영된 CT에 치료 부위를 그리고 그림을 3차원으로 재구성하여 방사선 치료 방향을 결정한 뒤 방사선이 얼마큼, 어디에 치료 되는지 방사선량 분포를 통해 확인합니다. 최적의 설계를 하는데 3~5일 정도 소요됩니다. 컴퓨터에서 완성된 치료설계가 환자의 몸에서 똑같이 재현 되는지 확인하기 위한 사진을 첫 치료 및 치료계획 변경 때 또는 주기적으로 촬영하여 확인합니다. 치료는 일주일에 5회 (월~금) 받게 되고 대략 5~6주 정도의 치료기간이 소요됩니다.

방사선 치료의 부작용

골반부의 방사선 치료 시에는 주로 대장 및 소장과 방광에 자극을 주기 때문에 장염으로 인하여 복통 및 설사 등이 동반될 수 있고, 방광염으로 소변 횟수가 잦아지기도 합니다. 이러한 증상은 치료가 끝나면 서서히 없어집니다. 하복부에 방사선 치료를 받게 되면 생식 기능에 어느 정도 장애가 올 수 있으며 일시적일 수도 있고 영구적일 수도 있으며 그 정도도 다양합니다. 방사선치료와 항암치료 이후에 임신을 원한다면 치료 전에 미리 의사와 상의가 필요합니다. 폐경 전의 여자 환자들은 골반 부위에 방사선 치료를 받게 되면 폐경이 올 수 있고 폐경기 증상이 나타날 수 있습니다.

방사선치료기법의 발전

세기조절방사선치료 (intensity modulated radiation therapy)는 3차원 입체조형치료 중 가장 진보된 고정밀 방사선치료법입니다. 암의 모양이 다양하고 그 위치가 정상조직과 가까운 경우 다엽콜리메이터 (multi-leaf collimator) 라는 장치를 이용하여 컴퓨터가 방사선치료방향에 따라 방사선의 세기를 자동 조절하여 정상조직에는 약한 방사선을, 암에는 강한 방사선을 조사하는 종양의 모양에 따른 맞춤치료가 가능해졌습니다. 직장암의 경우 직장의 종양과 골반 내 림프절에는 충분한 양의 방사선을 조사하면서 소장, 방광, 고관절 등 중요 장기에는 최소한의 방사선만 조사되도록 하여 부작용의 발생을 최소화 할 수 있습니다.

좌)3차원입체조형치료,우)세기조절방사선치료

정위적방사선치료 (stereotactic body radiotherapy)는 기존의 5-7주 동안 치료하는 통상분할(conventional fractionated) 방사선치료에 비해 비교적 작고 경계가 뚜렷한 종양에 대해 한 번에 고선량의 방사선을 조사하여 1~5회 동안 치료를 마치는 방법으로 영상추적방사선치료 (image-guided radiotherapy) 등의 첨단 치료장비가 필요합니다. 대장▪직장암의 경우 폐나 간의 원격전이가 있는 경우라도 전이 종양의 수술적 절제 등 적극적인 치료를 시행하고 있으며 수술이 어려운 경우 정위적방사선치료를 통해 95% 이상의 국소조절율을 보이고 있습니다. 척추뼈에 전이가 있는 경우에도 정위적방사선치료를 통해 척수신경을 보호하면서 고선량의 방사선을 척추전이 부위에 조사할 수 있습니다.

좌)폐전이암의 정위적방사선치료, 우)척추전이암의 정위적 방사선치료

강남세브란스병원에서는 다학제 클리닉을 통해 환자 한 분 한 분께 최상의 치료를 제공하고 있으며 끊임없는 교육과 연구를 통해 완치율을 높이기 위해 모든 노력을 다하고 있습니다.

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