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스테로이드 장기사용과 관련된 내분비질환

등록일자
2016-11-29

스테로이드 장기사용과 관련된 내분비질환



제가 준비한 강의는 스테로이드에 대해서 말씀을 드리도록 하겠습니다. 저희가 이제 호르몬 쪽을 전공을 하는 분야이다 보니까 호르몬에 두 가지 종류가 있거든요. 하나는 단백질계 호르몬이 있고 하나는 스테로이드계 호르몬이 있습니다. 단백질계 호르몬의 대표적인 것은 갑상선 호르몬이라든지 인슐린 같은 것이 있고 스테로이드계 호르몬의 대표적인 것은 여러분이 잘 아시는 성호르몬 같은 것이 스테로이드계 호르몬이고 가장 중요한 부신에서 나오는 호르몬이 코르티졸이라든지 이런 호르몬을 스테로이드계 호르몬이라고 하는데요. 보시는 바와 같이 스테로이드는 상당히 우리한테 중요한 호르몬이죠. 부신에서 나오고 이런 스테로이드가 있어야지 신진대사가 원활하게 되는 그런 호르몬인데 대개 콜레스테롤을 갖다가 재료를 하고 있습니다. 그래서 김수찬 교수님이 와서 강의를 하시면 ‘육식을 피하고 채식만 하면 피부가 새살이 돋는다’ 이런 얘기는 사실 부정확한 잘못된 정보이고요. 사실은 어느 정도의 양질의 단백질, 양질의 콜레스테롤을 드셔야지만이 스테로이드 호르몬의 합성이 이루어지고 사실 여러 가지 피부질환 뿐만이 아니라 건강을 유지할 수 있다고 생각이 되는데, 현재 우리 의사들 얘기는 스테로이드는 굉장히 잘 쓰면 명의가 되고 잘 못 쓰면 의료사고를 일으킬 수 있는 약이라고 얘기 하는데, 보시는 바와 같이 콜레스테롤이 원료가 돼서 여러 가지 성 호르몬 또 구조적으로 코르티졸이라는 호르몬이 나오는데 결국 이러한 성호르몬, 남성호르몬, 여성호르몬하고 코르티졸은 사촌 간이라고 할 수 있습니다

 

구조적으로 콜레스테롤을 재료로 해서 만들어지는 그런 호르몬인데 제가 오늘 말씀드릴 스테로이드 중에서 천포창 치료에 주로 쓰는 코르티코스테로이드는 성호르몬, 난소나 정소에서 나오는 남성호르몬, 여성호르몬과 달리 부신이라고 해서, 이 신장은 여러분 뒤쪽에 있지 않습니까? 그 위의 부신이라는 데가 있는데 거기서는 일부 남성호르몬과 여성호르몬도 나올 수 있는, 주로 나오는 것이 코르티코스테로이드고 이 코르티코스테로이드라는 것은 실제적으로 글루코코르티코이드라는것도 있고 미네랄로코르티코이드라고 있는데 너무 어렵게 생각하지 마시고요. 어떤 우리 몸에 염증을 좀 가라앉히는 그런 호르몬 아니면 우리 몸에 에너지를 만들어내는 호르몬 이렇게 생각을 하시면 될 것 같습니다. 지금 보시는 것과 같이 콩팥 위에 부신이라고 해서 이렇게 삼각형 모양의 장기가 있는데요, 이런 장기에서 겉에서 나오는 호르몬하고 속에서 나오는 호르몬이 달라지는데 속에서 나오는 호르몬은 대개 카테콜아민이라고 해서 에피네프린 같은 호르몬이 나오고요, 겉쪽에서 나오는 호르몬이 코르티졸이라는 호르몬인데 이 호르몬은 사실은 이제 여러 가지 우리 몸의 전해질 대사 그리고 염증반응, 에너지를 만들어내고, 특히 이제 코르티솔은 우리가 스트레스 호르몬이라고 하거든요, 스트레스 때 많이 나오는 호르몬인데 스트레스를 많이 받고 있다는 지표일 수도 있지만 코르티졸이라는 것은 그만큼 스트레스를 여러 가지 정신적인 거나 아니면 염증과 같은 신체적인 스트레스에 맞서 싸울 수 있는 그런 호르몬이라고 생각을 하시면 될 거 같습니다.

 

먼저 이런 부신피질호르몬이 어떻게 생기는지 또 어떻게 우리가 이런 물리적인 또 정신적인 스트레스에 극복하느냐에 대한 그림인데요, 우리가 어떤 스트레스적인 상황에 도달하게 되면 그 신호가 부신한테 가게 되고 부신은 거기서부터 이제 이 스테로이드 계통의 코르티졸이라는 호르몬이 나와서 사실 이런 호르몬들에 의해서 우리가 이제 여러 가지 염증이라든지 대사를 조절하게 되는데 거기에 뇌하수체라는게 있습니다. 이 뇌하수체라는 것은 제가 짚고 넘어가는 이유는 뭐냐면 이따 나중에 이런 스테로이드 호르몬이 과해졌을 때 극복하는 과정에서 저희가 이런 뇌하수체 부신의 축을 얘기하게 되는데 아까 제가 얘기했던 대로 뇌하수체라는 것은 코 뒤쪽에 있는 뇌거든요. 여기서 이제 어떤 스트레스를 받으면 뇌하수체에서 부신을 자극하는 호르몬이 나오는데 그 호르몬이 ACTH라는 호르몬이고 이 ACTH에 의해서 부신에서는 코르티졸이란 스테로이드가 나오게 되는 것이거든요. 그래서 만일에 이 코르티졸이 너무 많이 나오면 ACTH는 줄어들게 되고요, ACTH가 많이 나오면 또 코르티졸이 많이 나오지만 이 코르티졸이 많이 나오면 다시 ACTH를 다시 억제시키게 되고요. 이런 여러 가지 ACTH하고 코르티졸은 서로 이렇게 연관이 되어 있거든요. 그래서 이런 ACTH와 코르티졸의 관계를 잘 이해 하면 나중에 이제 스테로이드를 외부에서 줘서 문제가 됐을 때 어떻게 치료하는지에 대한 이해를 할 수가 있겠습니다.

 

다시 제가 스테로이드에 대한 작용을 좀 말씀을 드리면요, 스테로이드는 우리 몸에서 연료를 공급하는 오일, 엔진 같은 거구요 사실 우리 몸에 있는 단백질에서 포도당을 만들어서 포도당을 통해서 에너지를 만드는 것이고 지질대사에도 관련이 있고요. 특히 스테로이드는 에너지를 만드는 건데 에너지를 만들기 위해서는 근육이나 이런 결체조직을 분해시켜서 분해시킨 데서 에너지를 만들어내는 것이기 때문에 이런 스테로이드가 많아지게 되면 근육과 결합조직이 분해되고 녹아내린다, 뼈의 형성에도 문제를 일으킬 수가 있어서 사실 이런 스테로이드 약을 오래 쓰시는 분들을 보면 특히 갱년기 이후에 골다공증 같은 것들이 많이 생길 수가 있습니다. 가끔은 이제 혈관의 형성과 유지에 관여하다 보니까 너무 또 유지가 과잉으로 되면 혈관이 확장되는 경우도 있고요. 또 이제 염증을 가라앉히기 때문에 실제적으로 어떤 염증이 있을 때 이런 먹는 약을 먹게 되면 염증이 가라앉혀지는 소염작용도 있고요. 아까 계속 얘기했지만 천포창이라든지 이런 자가면역질환에 있어서는 면역 억제의 기능이 있어서 치료제로 쓰고 있는데 이제 코르티졸이 사실 양날의 칼과 같아서, 사실은 과유불급처럼 어느 정도 조절을 위해서 쓰고 우리가 또 정상적인 신체기능을 유지하기 위해서 쓰는데 이게 너무 적어져도 만성피로증후군처럼 여러 가지 에너지가 부족한 상태가 되지만 너무 과해져도 아까도 얘기했던 골다공증이라든지 당뇨병과 같은 부작용이 생길 수가 있는 거죠.

 

그래서 사실 이제 우리가 스테로이드를 굉장히 다양한 분야에서 사용하고 있습니다. 저희 내분비 영역에서는 에디슨병이라고 해서 피부가 색깔이 까매지면서, 그 이유가 뭐냐면 이 부신에서 코르티졸이 안 나오게 되면 뇌하수체에서 아까 제가 얘기했던 ACTH가 과잉분비되는데 ACTH는 코르티졸을 분비하는 기능도 있지만 피부색깔을 까맣게 하는 기능도 있어서 피부가 특히 흉터 같은 데가 까매지면서 만성피로증후군이 있는, 예전에 결핵같은 걸 앓았을 때 부신에 결핵이 생겨서 에디슨병을 많이 앓았는데 이런 에디슨병은 코르티졸이 안 나오는 병이니까 우리가 코르티졸을 주기 위해서 스테로이드를 쓰게 되구요. 그 이외에도 지금 피부과, 오늘의 주제인 천포창에서 많이 쓰고 있습니다. 그 외에도 백혈병이라던지 소화기 병 중에서도 염증성 장질환 환자들, 또 신장내과에서도 단백질 많이 빠져나가는 신증후군 환자들이라던지 아주 다양한 분야에서 저희가 스테로이드를 사용하게 되는데 근데 이 스테로이드를 사용하다 보니 장기 사용 시 여러 가지 문제들이 생기는 거죠.

 

다시 말해서 염증작용을 우리가 극대화시키다 보면은 부작용이 커지고 부작용을 줄이다 보면은 항염증작용이 떨어지게 돼서 진퇴곤란의 단계에 있게 되는데 그렇기 때문에 사실은 우리가 이제 염증작용의 정도에 따라서 이 스테로이드의 세기가 있습니다. 강도가. 그래서 아까도 얘기했던 프레드니솔론이라던지 코르티졸 말고도 그리고 덱사메타존 같은 경우에는 세기가 보통 코르티졸을 1로 했을 때 30배나 더한 약이거든요 그리고 이제 트리암씨놀론같은 경우는 그것보다 적고요. 여기서 피부과에서 주로 많이 쓰는 이런 메틸프레드니졸론이라든지 덱사메타존 같은 약들이, 내가 일단은 치료받고 있는 약들이 어떤 약들인지, 물론 주치의 선생님들이 잘 알아서 처방해 주시겠지만, 본인도 좀 그런 것들을 인지할 필요가 있다고 생각이 듭니다. 그래서 이런 강좌를 통해서 라든지 본인들이 공부를 해서 내가 지금 어느 정도 상중하 정도의 스테로이드를 내가 처방 받고 있구나 그렇다면 내가 조금 더 센 스테로이드를 쓰고 있다면 부작용이 더 빨리 올 수도 있겠구나 조심해야겠다 이런 인식이 필요하구요. 그렇다고 해서 스테로이드로 된 무슨 캄비손 연고를 쓴다던지 하는 것은 걱정하실 필요가 없고 피부에 바르는 스테로이든 그것이 실제적으로 혈액내에 흡수가 되기 전까지는 제가 이후에 말씀 드릴 합병증하고는 큰 문제가 없는데 스테로이드를 복용할 때에는 내가 어느 정도의 스테로이드를 복용하고 있고 그거에 따라서 어떤 부작용이 있을지를 주의하는 것이 좋겠습니다.

 

그래서 제가 이제부터 말씀드릴 스테로이드의 부작용은 스테로이드의 효과만큼 아주 다양한 부작용이 있습니다. 왜냐하면 아주 다양한 곳에 효과를 주기 때문에 실제로 그것이 가해졌을 때에는 다양한 곳에 부작용이 생길 수가 있는데요, 면역이 떨어져서 감염의 문제가 생긴다든지, 아까 주로 얘기했던 당뇨병, 골다공증, 위의 궤양이라든지 위염 같은 것이 생길 수가 있고요. 이런 다양한 스테로이드의 부작용을 꼼꼼히 생각해 볼 필요가 있고, 또 그 정도까지 과잉으로 쓰시는 분은 없겠지만 너무 과잉으로 쓰게 되다 보면은 약간 정신적인 무드나 감정의 조절에 문제가 생기는 경우가 있을 수 있겠습니다. 특히 스테로이드를 쓰면서 느끼는 가장 초기의 증상은 체중이 자꾸 붓는 것 같다, 내가 다이어트를 열심히 해도 살이 찐다, 이런 것들이 사실은 스테로이드의 부작용까지는 아니더라도 초기의 증상들이라고 할 수가 있고요. 그래서 근골격계라던지 여러 분야에서 스테로이드의 부작용이 생길 수가 있는데, 그 중에서 세가지만 흔히 볼 수 있는 질환을 말씀 드리면, 먼저 당뇨병이 있습니다. 사실 우리가 나이가 들면 40세 이후에 췌장도 같이 늙기 때문에 공복혈당이 일년에 3정도씩 올라가고 식후혈당이 5에서 8정도씩 올라가게 되는데요, 그런 나이가 들어가면서 생기는 당뇨병을 더 악화시킬 수 있는 것이 스테로이드를 먹게 되면 더 잠재되어 있던 당뇨나 내당능장애가 더 두드러져 나타날 수가 있는데 그런 것들을 이제 2차성 당뇨병이라고 하거든요, 자가면역 때문에 생기는 1형 당뇨와 다르게 이런 약물에 의해 생기는 당뇨를 우리가 2차성 당뇨라고 얘기 하고, 그 중에 대표적인 것이 아마 스테로이드를 먹어서, 오랫동안 또 과량으로 드시게 되면 당뇨병이 생길 수가 있는데 그 이유는 스테로이드가 인슐린이 제대로 나온다고 하더라도 저항성을 만들어내거든요. 그것을 우리가 인슐린 작용을 방해해서 그렇다고 얘기를 하는데 인슐린 작용이 방해가 되면 간에서 당을 자꾸 만들어냅니다. 그래서 당뇨병 환자 중에서, 내가 아무것도 안 먹었는데 아침에 내 혈당이 왜 200-300이 되느냐 그러는데, 그 이유는 뭐냐하면 밤새 간에서 포도당이 합성되서 그러는 것인데요. 스테로이드가 밤새 간에서 포도당을 만드는 것을 촉진하게 되고 또 혈당이 올라간 것을 말초조직에서 이용을 해서 혈당을 떨어뜨려야 하는데 그런 과정을 억제하기 때문에 혈당이 상승하게 되죠.

 

그래서 사실 스테로이드가 여러 질환에서 많이 쓰인다고 말씀을 드렸는데 당뇨병 환자들이 노인들이 많아요 그러니까 노인들이 백내장 같은 수술을 하거든요 그러면 덧나지 말라고 레더코트라던지 스테로이드를 쓰게 되면 일주일만 써도 혈당이 300, 400 올라가는 경우도 많고요. 또 갑자기 돌발성 난청 같은 경우에도 스테로이드를 쓰게 되는데 그런 경우에도 당뇨가 있는 분들은 혈당이 더 올라가게 됩니다. 그래서 이렇게 인슐린 작용이 방해가 되기 때문에 혈당이 올라가게 되는데 이런 경우에 사실은 아까도 보면은 예민한 분들이 있다고 얘기했지 않습니까, 그래서 내가 지금 먹는 스테로이드가 강한 거냐 약한 거냐 또 내가 당뇨병의 위험인자를 갖고 있는 거냐 이런거를 따져봐야겠죠. 그래서 여성들 같은 경우는 아이를 3.5kg 이상 출산한 경력이 있다든지, 아예 그냥 임신성 당뇨병이 있었다던지, 우리 가족 중에 당뇨환자가 많다든지 이런 경우에는 조금 더 스테로이드를 썼을 때 생길 수 있는 당뇨병의 위험율이 2배에서 10배 정도 높아질 수 밖에 없거든요. 그래서 이런 분이라면 이런 것들을 꼼꼼히 생각을 하고, 이 당뇨병이라는게 서서히 나타나기 때문에 실제로 스테로이드를 쓰면서 혈당을 측정하는 분들이 없을 수도 있거든요. 근데 증상적으로 체중이 갑자기 찐다든지 빠진다든지 소변량이 많다든지 목이 마른다든지 쉽게 피로해진다, 이런 게 고혈당의 증상이거든요, 그러한 경우에는 빨리 당뇨를 진단을 받아 봐야 되고요. 특히 공복혈당은 126, 중요한데 더 중요한 것은 공복혈당이 망가지기 전에 식후혈당부터 망가지거든요, 그래서 식후에 혈당을 측정을 해보면 공복혈당이 126미만이라도 뭐 100이나 99, 105 이래도 식후혈당이 200이 넘으면 당뇨병이거든요. 그런데 식후혈당을 측정을 안 하기 때문에 당뇨로 진단 될 수 있는 사람이, 스테로이드를 써서, 늦게 진단되는 경우가 있습니다. 그래서 식후혈당이라는 것은 식사를 한 시점부터, 마친 시점이 아니라 식사를 한 시점부터 2시간 후에, 요즘은 혈당측정기를 보통 효도상품으로도 많이 나와 있고 그러니까 한번 내가 스테로이드를 쓰고 있고 혈당측정기를 구입해서 공복혈당 측정도 중요하지만 식사하고 나서 2시간 있다 측정을 해보고 그게 자꾸 올라간다 그러면 그런 것들에 대해서 전문적인 진료나 진단을 받는 것도 하나의 요령이라고 생각이 듭니다.

 

결국은 이제 천포창 치료도 물론 중요합니다. 그리고 스테로이드치료도 안 할 수가 없는데 그렇다고 스테로이드를 쓰면서 당뇨병이 될 것을 걱정을 해야 되고 천포창 치료도 중요합니다만 천포창 치료하다가 당뇨병이 들면은 당뇨병에 따른 또 여러 가지 합병증 때문에 더 삶의 질이 떨어지고 그렇기 때문에 어떤 합병증을 예방하기 위해서라도 스테로이드를 쓸 수 밖에 없다면 당뇨병에 대한 관심을 가져야 하고 또 당뇨병이 된다면 합병증을 예방하기 위한 치료를 해야 하구요, 또 스테로이드 때문에 생긴 당뇨병이라고 해서 다른 당뇨병과 틀리게 합병증이 다르다 뭐 그렇지는 않고 동일하기 때문에 일반적인 여러 가지 당뇨병의 합병증을 검사하고 신경을 써야 할 것 같습니다. 특히 제일 무서운 게 눈이나 뭐 이런 거보다도 투석하는 거거든요. 이런 신장합병증에 대한 고민도 해야될 거 같구요. 이제 만약에 너무 혈당이 올라가게 되면은 저희가 인슐린이라든지 스테로이드 때문에 생긴 당뇨병에 맞는 당뇨병 약이 있습니다. 아까도 말씀 드렸지만 스테로이드 때문에 생긴 당뇨병은 주로 인슐린 저항성이 문제가 되기 때문에 인슐린 저항성을 좀 떨어뜨리는 당뇨병 약을 드셔야지, 인슐린 분비를 증가시키는 당뇨병 약을 쓰게 되면 사실은 조금 맞지 않는 치료가 될 수 있기 때문에 스테로이드 때문에 생긴 당뇨병은 거기에 맞는, 여러 가지 당뇨병 약이 있지만 약제 선택을 잘 하는 게 중요할 거 같고요.

 

특히 이제 당뇨병은 아니지만 쿠싱증후군이라는 게 있습니다. 쿠싱증후군이라는 것은 일반적으로 너무 뚱뚱하다고 생각했는데 알고 봤더니 쿠싱증후군이었던 사람들이 많고요. 쿠싱증후군이라는 것은 부신에서 코르티졸이, 스테로이드가 많이 나와서 생기는 경우를 쿠싱증후군이라고 하는데 이런 쿠싱증후군이 생기게 되면 코르티졸이 너무 많이 나와서 이 코르티졸이 올라가게 되면 고혈압도 생기고 뚱뚱해지고 당뇨병도 생기고 골다공증이 생기고 이런 것들이 이제 문제가 되는거 거든요. 그래서 쿠싱증후군이 생기면 복부비만이 있으면서 팔다리가 가늘어지는 그런 증상들이 생기게 되고 여러 가지 피부 증상도 생기게 됩니다. 그래서 이 스테로이드 때문에 생기는 쿠싱을 이차적 쿠싱이라고 하는데 이런 경우에 이제 코르티졸하고 ACTH레벨을 측정을 하면서 적절한 스테로이드의 감량 또는 조절을 할 필요가 있겠습니다. 스테로이드를 당장 중단해서는 안되고요 적당히 줄여나가고 조절해야 되는 그런 과정이 필요합니다.

 

골다공증은 이제 스테로이드가 골 형성을 억제를 하기 때문에 뼈가 얇아지고 구멍이 숭숭 꿇리는 그런 것들이 이제 골다공증인데, 이 스테로이드는 여러 분자학적인 기전에 따라서 뼈의 형성을 억제하기 때문에 허리가 굽고 여러 가지 부작용이 발생될 수 있고요. 그래서 스테로이드를 쓰시는 분들은 특히 골다공증이라는 게 사실은 또 폐경 이후에 더 심해지고 또 남성들도 나이가 들면 성장호르몬이 부족해서 나이가 들면 남성 골다공증이 생길 수 있고 스테로이드를 쓰면 그런 위험이 증가될 수 있기 때문에, 또 이 골다공증은 증상이 없지 않습니까 어떻게 보면 관절염처럼 아픈게 아니니까, 내가 스테로이드를 쓰고 있고 나이가 들어가면서 골다공증 검사를 안 해보셨다면 한번 골다공증 검사를 해보면서 모니터링 하는 게 필요할 것 같습니다. 대개 보통 스테로이드를 3년이상 사용해야 되는 것, 특히 천포창 같은 경우는 아까 말씀 들어보니까 5년 10년은 해야 되는데, 그러면 이 스테로이드 때문에 골다공증이 생길 가능성이 아주 높고 그런 경우에는 비타민D라던지 칼슘 뿐만이 아니라 이 스테로이드 때문에 생기는 골다공증에는 비스포스포네이트라는 약물이 있는데요 이런 약물, 또는 부갑상선 성분을 투여해야지만이 골다공증이 다른 골다공증과 틀리게 치료가 가능하거든요. 그래서 이런 스테로이드 유발 골다공증은 이런 칼슘, 비타민 D뿐만이 아니라 비스포스포네이트 또는 부갑상선 호르몬을 써서 그 형성을 촉진시켜야 됩니다. 따라서 특히 이런 비타민D를 먹을 때도 몇 단위를 먹는지 여러분들이 따져봐야 되는데요 환자분들은 무조건 단위수가 높으면 좋은 줄 알고 미국의 코스트코에서 5000단위를 매일 먹는 분들도 계시는데 그렇게 되면 칼슘이 너무 침착이 되서 신장에 돌이 생긴다든지 혈관에 석회가 끼는 경우가 많고요. 그래서 우리가 권장하기로는 아무리 스테로이드 때문에 생긴 골다공증이라도 하루에 1000단위나 1500단위는 비타민D를 섭취하지 못하게 하고 그 다음에 가급적이면 운동을 통해서 뼈를 지지하는 힘을 강하게 하고 또 이제 무거운 것을 들 때는 허리를 구부려서 충격을 주지 않도록 저희가 교육을 시키고요. 아까도 말씀 드렸지만 나는 비스포스포네이트 같은 것을 먹으면 요즘 특히 턱관절 괴사 같은 것 때문에 걱정을 많이 하시는데 스테로이드 때문에 생기는 골다공증은 비스포스포네이트를 꼭 드시는 것이 권장 되고 있고요. 특히 아까 얘기했던, 나이가 있으시고 스테로이드를 드시는 분들은 다른 사람들보다 칼슘이 풍부하고 비타민D가 풍부한 고등어나 이런 생선류를 드시는 것이 중요한 것 같습니다. 이상으로 제가 스테로이드 때문에 생길 수 있는 3대 성인병에 대해서 말씀을 간략히 드렸습니다. 감사합니다.

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