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손목 골절 치료

등록일자
2007-01-15

손목 골절 치료(Distal radius fracture)

개요

산행이나 스포츠 활동이 증가하면서 넘어져서 다치는 손목 손상이 많이 일어납니다. 최근에는 스포츠손상에 의한 젊은 연령에서의 손목이나 팔꿈치 골절이 증가하고 있습니다. 대부분은 손목이 뒤로 제껴지면서 손바닥을 짚으면서 넘어지게 되고, 체중이 손목으로 집중되기 때문에 요골 골절 및 주상골 골절등 생각보다 심한 손상이 가능합니다.

이중 Colles씨 골절로 알려진 원위 요골 골절이 가장 흔하게 일어나고, 이 경우 요골 옆에 위치한 척골의 경상돌기 골절도 흔히 동반됩니다. 반대로 손목을 구부린 상태에서 넘어지기도 합니다. 이러한 경우의 손목 골절은 smith씨 골절이나 혹은 Barton씨 골절이라고 하며, 다른 양상의 골절형태를 보이게 되고 수술적 치료를 요하는 경우가 많습니다. 손목은 해부학적으로 원위 요골, 척골, 원위 요척 관절 및 요골 수근 관절 등을 포함합니다.

원위 요골부의 손상은 이러한 정상해부구조의 변화를 초래하므로 정확한 정복과 정복유지를 하는 것이 원칙입니다. 요골과 주위 척골 및 수근골의 해부학적 정렬을 회복하고 치유과정이 회복될 때까지 유지하기 위하여 다양한 치료방법들이 제시되고 있습니다.

수술 전 준비

X-레이 촬영을 통해 골절의 심각한 형태 및 정도를 파악하여 적절한 수술방법을 결정합니다.

치료방침의 결정시 고려해야할 사항

  • 나이
  • 활동정도(스포츠활동 포함), 직업
  • 골밀도
  • 환자의 치료에 대한 요구 정도
  • 어느 쪽을 주로 사용하는 손인지
  • 은 상지의 동반손상이나 척골 원위 골절의 동반 형태, 탈구
수술방법
  • 도수정복 후 경피적 핀 고정술
    전위된 골절에서 정복 후 불안정하거나 도수정복 후에 재전위가 되는 경우, 분쇄가 심하지 않은 골절에서 주로 고려될 수 있으며, 수술 후 석고고정을 함께 시행합니다. 두 가지의 방법이 널리 알려져 있으며, 요골의 경상돌기에서 요골간부로 핀삽입을 하는 DePalma 방법이 가장 흔히 사용되는데, 이 경우 요골의 골성상이 좋아야 합니다.

    다른 방법으로는 요골에서 원위 척골로 경피적 핀고정을 시행하는 Rayhack 방법이 있으며 척골이 골절의 지지에 유용합니다.

    또다른 방법으로는 Kapandji의 방법이 있는데 이는 원위 골절편이 아닌 골절부위에 핀을 위치시켜서 개방성 쐐기(open wedge)형태로 골절 정복을 하여 원위 골절편의 재전위를 방지하는 것으로 배면과 요면에 각각 두 개의 K-강선이 사용됩니다. 경피적 핀 고정 후에는 골절편의 안정성 정도에 따라 3-6 주간의 석고 고정이 필요합니다. 경피적 핀 고정술은 분쇄나 골다공증이 심하지 않는 원위요골 골절에서 훌륭한 치료 기법이나 관절내 골절 또는 골다공증이 심한 노인에서는 사용할 수 없습니다.

  • 외고정술
    분쇄와 전위를 동반한 원위 요골 골절의 경우 석고고정으로 정복을 유지하기가 힘들며 견고한 견인이 필수적입니다. 분쇄와 전위가 심한 골절, 관절면의 전위가 비교적 심하지 않은 관절내 골절에서 일차적인 외고정술이 고려되며, 석고고정 후 정복의 소실이 있을 때에도 이차적인 외고정술의 대상이 됩니다.

    하지만 외고정 관절면의 해부학적 정복을 얻기가 어려우며 일차적인 도수 정복이 거의 불가능한 분쇄 골절의 경우에는 시행하기가 어렵습니다. 일단 골절이 정복된 후에는 분쇄상이 적은 골절의 경우에는 완관절과 전완의 요측부에 half frame의 장착이 선호되고, 분쇄상이 심한 골절의 경우에는 요골 중앙에 장사방형의 기구 장착이 선호됩니다.

    일반적으로 사용는 외고정 장치에는 Hoffmann C-sense, Orthologic-Mayo, ASIF half frame, Roger Anderson, mini-Hoffman과 Ace Colles' quadrilateral frame device 등 여러 종류가 있습니다. 외고정술의 수술 단계는 종적 견인, half 핀 삽입, 골절 정복, 외고정 장치의 장착 순으로 정리할 수 있으며, 관절내 골절편의 정복 유지를 위하여 요골 경상골기에서의 경피적 핀 삽입으로 보강할 수 있습니다.

    근위핀은 골절부위에서 약 3-5 cm 상방의 요골간부 배요부면에 삽입하게 되는데 표재 요골신경이 손상되지 않게 주의하여야 하고, 핀은 양쪽 피질골을 관통하여 해리나 핀주위 감염이 발생하지 않도록 합니다.

    외고정의 고정기간은 골절의 분쇄정도, 골다공의 유무, 방사선 소견상 치유 유무 등을 고려하여 결정하게 되는데, 흔히 6주 이상 고정하고 좀 더 심한 분쇄골절의 경우 7-8주 동안의 고정이 추천됩니다. 일부에서는 치유과정의 촉진을 위하여 분쇄상 골절에서 골이식을 시행하며 이 경우 약 4주 후에 외고정장치의 제거가 가능하다고 보고하고 있습니다.

    경피적 핀 고정을 함께 시행한 경우에는 4주째 외고정 장치를 제거하고 핀을 2주 정도 더 유지하기도 합니다.

    외고정술시 주의할점

    • 과도한 신연이 생기지 않도록
    • 원위핀을 제2 중수골의 배요부면에 삽입시 말단 요골 감각 신경이 손상되지 않도록
    • 무지 신전에 장애가 없도록
    • 술후에 원위 요척관절의 불안정이나 아탈구를 반드시 확인
  • 관혈적 정복 및 내고정
    정복이 어려운 관절내 분쇄골절, 2 mm 이상의 관절면 step-off, 20도가 넘는 요골각 경사 이상, 5mm 이상의 교정 불가능한 요골 단축이 있을 때는 관절면 일치의 회복을 위하여 관혈적 정복이 필요합니다.

    관혈적 정복시의 접근방법으로는 전위된 Smith골절이나 전방 Barton 골절 등은 제한된 전방도달법의 적응증이 됩니다. 일부의 원위요골 골절에서는 후방도달법이 주로 사용되나 후방전위된 골절편의 분쇄정도가 너무 심한 골편의 관혈적 정복 후에 내고정이 어려운 경우도 있습니다. 이러한 경우에는 bridging plate technique을 사용하거나, 전방도달법을 이용하여 수장부의 분쇄가 심하지 않은 골편에 대해 관혈적 정복과 내고정을 실시하고 후방은 도수정복 후에 제한적 절개방법의 내고정이나 골이식을 시행하는 것이 나은 결과를 얻을 수도 있습니다.

    주로 관절면 정복을 위해서 요골 배부로의 제한된 접근이 이용되며, 외고정 장치로 일차적인 ligamentotaxis 후 관절 골편에 대한 K-강선 고정을 합니다. 골절편이 클 경우 금속판과 나사못을 이용할 수 있으며, 골결손의 보충 및 관절 골편의 지지를 위하여 자가 장골이식을 시행할 수 있습니다. 수장부로 전위된 골절의 경우에 관절면 일치를 회복하기 위해서는 extended carpal tunnel approach를 이용하며 골절편 정복 후에 수직상 T-금속판 또는 경사상 T-금속판으로 윤곽을 맞추어 고정합니다.

    심한 분쇄상 골절의 경우에는 보조적 외고정과 골이식, 동반된 연부조직 손상의 치료를 함께 시행합니다. 관혈적 정복을 시행하는 동안 주상요골관절, 월상요골관절 및 윈위 요척관절의 정복에 대해서 세심한 관찰이 필요하며 이는 예후에 매우 중요합니다. 금속판에 의한 견고한 내고정은 정복 소실의 염려없이 완관절의 조기 운동을 가능하게 합니다.

    수술 후 평균 4- 6주간 석고 고정을 하며 K 강선은 약 4주에 제거토록 합니다. 금속판의 제거는 빠르면 6개월 후부터 골유합 상태를 보아서 결정토록 합니다.

합병증

적절한 치료에도 불구하고 저자에 따라 약 24% - 31.7%의 높은 합병증 발생율이 보고되고 있으며, 연관된 합병증으로는 정중신경 압박증후군, 요수근관절 및 요척관절 관절증, 수근골의 이차적 불안정(Secondary carpal instability), 부정유합, 불유합, 제1수지 혹은 굴곡건파열, 반사성 교감신경 이영양증, 수지 강직 및 Volkmann씨 허혈 구축증 등이 있습니다.

각각의 경우에 따라서 증상과 기능장애, 기형교정 등의 치료 목적으로 병발증 치료를 하게됩니다.

치료가 어려운 부정유합은 원위요골 골절의 가장 흔한 합병증의 하나로 동통이나 운동장애, 관절증, 수근 불안정성, 미용상의 변형, 신경병증 및 인대 파열등의 증상을 유발할 수 있으며, 임상적으로 각변형, 단축, 요수관절 및 요척관절 불일치의 형태로 나타납니다.

이외에도 원위요골 골절후 불유합이 매우 드물게 보고되고 있으며, 발생 원인으로는 불충분한 고정, 연부조직의 삽입, 외고정 장치 장착 동안의 과도한 신연, 말초신경의 병변, 대사성 골질환 및 심한 분쇄골절인 경우, 수술 후의 감염 등이 있습니다. 불유합은 변형의 진행과 동통, 수부기능의 상실을 초래할 수 있으므로, 환자의 증상과 기능 상실의 정도, 불유합 형태를 고려하여 적절한 수술적 치료를 시행합니다.

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