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수부클리닉

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강남세브란스병원 수부 클리닉에서는 손과 팔꿈치관절, 어깨관절을 포함해서 선천성기형, 외상, 관절염 및 수부건 손상까지 팔에 관련된 각 부분을 다루고 있으며, 최근에는 내시경기구의 발달과 함께 손목관절에도 내시경적 진단 및 치료를 실시하고 있으며, 주관절 강직 및 운동장애에 대한 치료와 함께 견관절의 질환으로는 회전근개파열, 재발성 탈구 등을 관절경 및 관혈적 방법으로 치료하고 있습니다.

  • 수근관 증후군
  • 주상골 골절
  • 손목골절의 치료

수근 관 증후군 (Carpal Tunnel Syndrome)이란?

증상은 신경의 압박 정도 및 지속 시간에 따라 다르게 나타나며, 정중 신경의 분포 영역인 제1, 2, 3수지의 감각 이상이나 저하가 가장 흔히 관찰되는 증상입니다. 여자에서 보다 잘 나타나며, 수면 중 타는 듯한 통증 및 무감각으로 잠을 자주 깨게 되며 그릇 등을 쉽게 떨어뜨리게 됩니다.

병이 진행되면 손바닥 근육의 위축이 나타나며, 일상 생활에서 물건을 잡거나 섬세한 손의 움직임을 필요로 하는 운동이 불가해져서, 단추를 끼우거나 바늘귀에 실을 꿰는 동작, 바닥에 떨어진 작은 물건을 집는 동작이 어려워집니다.

이외에도 뜨거운 것에 대한 감각도 떨어져서 가사일을 하다가 손끝을 데거나 하는 경우도 종종 생깁니다. 대부분의 환자에서 손목의 가운데에 해당하는 정중 신경 부위를 타진했을 때 손저림이나 통증이 관찰됩니다.

수근관의 구조 및 발생 원인

수근 관은 단단한 횡 수근 인대에 의해 형성된 굴 모양의 공간으로 그 안에는 9개의 수지 굴곡 건과 함께 정중 신경 등 10개의 해부학적 구조물이 존재하고 있습니다.

이러한 수근 관 공간이 여러 가지 원인 (원인 불명, 횡수근인대의 비후, 감염, 부정 유합된 원위 요골 골절, 종양 등)에 의해 감소되거나 건의 비후, 건초의 증식 등으로 수근 관 내용물의 부피가 증가하면서 한정된 공간인 수근 관내의 압력이 증가하면 수근관 증후군이 발생하게 됩니다.

수근관 증후군의 진단을 위한 검사

손목 굴곡 검사 또는 팔렌(Phalen) 검사 :

양측 손등이 서로 마주보는 자세에서 손목을 구부리면서 약 1분 정도 굴곡상태를 유지시키면 정중 신경 분포 영역에 이상 감각이 나타나거나 증상이 심해지는 유발 검사입니다.

지혈대 시험:

상완 근위부에 지혈대를 감아 정맥이 충분히 팽창될 정도로 압력을 상승시키면 증상이 재현되거나 악화되는 것을 볼 수 있는 검사입니다.

근전도 및 신경 전도 검사:

감수성이 높으며 압박 위치를 파악하는데 도움이 되는 검사로서. 말초 신경염, 척골신경압박 증후군, 상완 신경총 손상, 경추부 디스크나 척추증 등과의 감별 진단에도 효과적입니다.

수근 관 증후군의 치료방법

보존적 치료
  • 증상이 가볍고 무지구 근위축이 없는 경우에 시행합니다.
  • 약간 과신전 상태에서의 부목에 의한 손목 고정
  • 수근 관 내 부분마취제 및 스테로이드 주사
  • 경구용 소염 진통제
수술적 치료의 적응증
  • 보존적 치료에 반응하지 않는 경우
  • 증상이 심하거나 10개월 이상 지속되는 경우
  • 수부의 지속적인 무감각과 모지구 근육 위축이 있는 경우
수술적 치료방법
  • 개방적 횡 수근 인대 절개술
    고식적인 개방성 감압술은 수술반흔부의 통증인 기둥통(pillar pain), 수부 근력약화, 반흔압통 등의 부작용을 나타내며 일상 생활로의 복귀가 지연되고 기능의 회복이 느리다는 단점이 있습니다.
  • 내시경적 횡 수근 인대 절개술
    최근에는 수술반흔의 감소 및 조속한 직장으로의 복귀 등의 필요성으로 내시경적 수근관 절개술이 각광을 받기 시작하였습니다.

Okutsu와 Agee 등이 일측 입구 술식을 개발하였고, Chow가 양측 입구 수술식을 소개하였는데, 이후 많은 저자들이 약간씩 변형시킨 기구들을 이용한 수술로 좋은 결과를 보고하고 있습니다.

내시경적 수근관 절개술은 수근관의 절개 효과가 충분하면서도 작은 절개를 이용하여 수근관을 덮고 있는 피부, 피하조직 및 수장근막 등을 보존할 수 있습니다.
그럼으로써 개방적 방법에 비해 손 수장부에 수술 반흔이 작고 수술 후 상처부위의 기둥통이 적으며 수술 후 일상 생활로의 복귀가 빠른 장점이 있습니다.

그러나 이러한 많은 장점에도 불구하고 별도의 내시경 기구가 필요하고, 의료비의 증가,정중 및 척골 신경 손상가능성, 척골 동맥 손상, 수지 신경 손상, 굴곡건 손상, 천부 수장 동맥궁 손상 등의 문제점이 나타날 수 있어 안전하게 시행하는데는 술식의 숙련이 필요합니다.

손목 수근골의 주상골 골절에 대하여

주상골은 배 모양(boat shape) 혹은 땅콩 모양(peanut shape)을 하고, 손목의 근위 수근 열의 가장 외측에 위치한 뼈입니다. 주상골 골절은 수근골 골절의 약 80%를 차지하며, 모든 수근부 손상 중에서 원위 요골 골절 다음으로 흔합니다. 하지만 수상 직후 진단이 어렵기 때문에, 손목의 염좌로 오인되어, 치료가 적절히 시행되지 못하고 방치되는 경우가 많아, 그에 따른 불유합, 부정유합 및 속발된 퇴행성 관절염이 많이 발생합니다.

손상기전
대부분의 환자는 손을 뻗치고 넘어져서 손목의 요측 변위와 동반된 과신전에 의해 골절이 발생하며, 그외 펀치백을 치거나, 교통사고, 낙상, 스포츠 손상 등의 다양한 원인에 의해 발생합니다.

진단
주상골 골절은 그 증세가 경미해 염좌로 오진하기 쉽습니다. 따라서 외상의 병력과 함께 손목의 통증을 주소로 내원한 경우, 일단 손목의 주상골 골절의 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.

이학적 검사
  • 동통에 의한 운동제한, 부종, 파악력의 약화
  • 해부학적 취약함(snuff box)의 압통

방사선 검사
  • 단순 방사선 전후(중립,요 및 척측변위 위치), 측면, 사면, 당구위치(billiard view)
  • 증상은 있으나 단순 방사선 검사상 골절이 명확치 않은 경우에는 일단 석고 붕대를 약 2주간 착용시킨 후 다시 방사선 검사를 시행하여 골절 유무를 판정해야 합니다. 그외 CT, 골주사 검사, 초음파, MRI 등을 시행해 볼 수 있습니다.

분류
주상골 골절의 분류는 골절 부위와 전위 여부, 골절의 안정성 등에 따라 분류될 수 있습니다. 골절 발생의 상대적 빈도는 요부에 가장 많이 발생하며, 근위 1/3, 조면 등의 순으로 발생합니다.

골절부에 따른 Mayo classification
주상골 골절의 분류는 골절 부위와 전위 여부, 골절의 안정성 등에 따라 분류될 수 있습니다. 골절 발생의 상대적 빈도는 요부에 가장 많이 발생하며, 근위 1/3, 조면 등의 순으로 발생합니다.

  • 조면골절 (tuberosity)
  • 원위관절면(distal articular surface)
  • 원위1/3 (distal third)
  • 요부 (waist, middle third)
  • 근위1/3 (proximal pole)

골절부에 따른 Mayo classification
주상골 골절은 과거 비수술적인 치료가 많이 사용되어 왔으나, 최근에는 조기에 해부학적 정복과 견고한 내고정을 시행하는 수술적 치료가 늘어가고 있습니다.

비수술적 치료

전위가 없는 안정골절인 경우, 무지를 포함한 고수상 석고 고정을 시행하는데 보통 10~12주 간의 고정을 요하며 근위부 골절의 경우엔 12~16주 까지 기간이 더 길어질 수 있습니다. 석고 고정은 수상 후 2~3주까지 지연되지 말아야 합니다.

수술적 치료

수술의 적응증

  • 불안정 골절 : 1mm 이상의 전위, 15~20° 이상의 각변형, 골절선의 움직임이 있는 경우
  • 월상골 주위 탈구와 동반된 골절
  • 불유합 : 골절 후 4~6개월 까지도 유합의 증거가 안보일 경우

합병증

합병증으로는 불유합, 부정유합, 손목의 불안정성, 퇴행성 관절염 등이 있습니다. 그중 불유합이 가장 흔한 합병증으로 적절한 치료 후에도 5~10%에서 발생합니다.
불유합은 수근관절의 동통, 불안정성을 일으키고, 더욱 진행되면 요수근관절 및 수근간 관절의 관절염을 일으키기 때문에 수술적인 교정이 반드시 필요합니다.

손목골절의 치료

넘어지면서 다치는 흔한 손목 골절

산행이나 스포츠 활동이 증가하면서 넘어지면서 다치는 손목 손상이 많이 일어나는 계절입니다.
최근에는 스노우 보드 및 스키 등의 겨울 스포츠손상에 의한 젊은 연령에서의 손목이나 팔꿈치 골절이 증가하고 있습니다.
대부분은 손목이 뒤로 제껴지면서 손바닥을 짚으면서 넘어지게 되고, 체중이 손목으로 집중되기 때문에 요골 골절 및 주상골 골절등 생각보다 심한 손상이 가능합니다.

넘어지면서 손목을 다치는 흔한 손목모습.
체중이 더해지면서 분쇄골절이 나타납니다.

이중 Colles씨 골절로 알려진 원위 요골 골절이 가장 흔하게 일어나고, 이 경우 요골 옆에 위치한 척골의 경상돌기 골절도 흔히 동반됩니다.
반대로 손목을 구부린 상태에서 넘어지기도 합니다.

급하게 손등으로 넘어지면서 다치는 경우.
Barton씨 골절로 정복유지가 어렵게 다치게 됩니다.

이러한 경우의 손목 골절은 smith씨 골절이나 혹은 Barton씨 골절이라고 하며, 다른 양상의 골절형태를 보이게 되고 수술적 치료를 요하는 경우가 많습니다.

손등으로 넘어지면서 다친 Barton씨 골절로 측면 방사선에서 분쇄골편이 손바닥에 위치하여(화살표) 수술적 치료를 요합니다.

손목은 해부학적으로 원위 요골, 척골, 원위 요척 관절 및 요골 수근 관절 등을 포함합니다 .

요골과 척골의 관절면과 척골측의 삼각연골(화살표). 요골과 척골의 길이도 같아야하고 관절면도 매끄러워야 정상입니다.

원위 요골부의 손상은 이러한 정상해부구조의 변화를 초래하므로 정확한 정복과 정복유지를 하는 것이 원칙입니다.
요골과 주위 척골 및 수근골의 해부학적 정렬을 회복하고 치유과정이 회복될 때까지 유지하기 위하여 다양한 치료방법들이 제시되고 있습니다.

원위 요골 골절의 일반적인 치료

  • 도수정복 후 석고붕대고정
  • 도수정복과 경피적 핀고정 후 석고붕대고정
  • 경피적 핀고정 및 외고
  • 관혈적 정복 및 핀고정이나 금속판 고정
  • 관혈적 정복 및 핀고정, 내고정술 및 추가적 외고정

수술적 치료의 적응증

기본적인 치료방침은 정확한 정복 후 안정성을 유지하는 것이나 외상의 정도, 골절의 방향, 분쇄 등에 따라서는 성공적인 정복 후에도 이의 유지가 힘든 경우가 있습니다. 따라서 원위 요골 골절에서 수술적 치료의 적응증, 외고정 및 내고정 방법 등에 대한 이해가 필요합니다.
일반적으로 수술적인 치료의 적응이 되는 경우는 다음과 같습니다.

  • 2mm 이상의 관절면 전위
  • 5mm이상의 요골단축
  • 20°이상의 요골측 경사
  • 동측 상지의 동반 골절, 수근골 탈구 및 손상, 불안정한 원위 척골탈구
  • 골절과 동시에 연부조직 손상 등이 심할 때
  • 불안정성 전방 Barton골절
  • 손목을 구부린 상태에서 다치는 전위된 Smith골절
  • 신경이나 혈관손상이 동반된 골절

치료방침의 결정시 고려해야할 사항

기본적인 치료방침은 정확한 정복 후 안정성을 유지하는 것이나 외상의 정도, 골절의 방향, 분쇄 등에 따라서는 성공적인 정복 후에도 이의 유지가 힘든 경우가 있다. 따라서 원위 요골 골절에서 수술적 치료의 적응증, 외고정 및 내고정 방법 등에 대한 이해가 필요하다.

일반적으로 수술적인 치료의 적응이 되는 경우는 다음과 같다.
  • 나이
  • 활동정도(스포츠활동 포함), 직업
  • 골밀도
  • 환자의 치료에 대한 요구 정도
  • 어느 쪽을 주로 사용하는 손인지
  • 은 상지의 동반손상이나 척골 원위 골절의 동반 형태, 탈구

널리 사용되는 수술방법에 대한 요약

도수정복 후 경피적 핀 고정술

전위된 골절에서 정복 후 불안정하거나 도수정복 후에 재전위가 되는 경우, 분쇄가 심하지 않은 골절에서 주로 고려될 수 있으며, 수술 후 석고 고정을 함께 시행합니다.
두 가지의 방법이 널리 알려져 있으며, 요골의 경상돌기에서 요골간부로 핀삽입을 하는 DePalma 방법이 가장 흔히 사용되는데, 이 경우 요골의 골성상이 좋아야 합니다.
다른 방법으로는 요골에서 원위 척골로 경피적 핀고정을 시행하는 Rayhack 방법이 있으며 척골이 골절의 지지에 유용합니다.
또 다른 방법으로는 Kapandji의 방법이 있는데 이는 원위 골절편이 아닌 골절부위에 핀을 위치시켜서 개방성 쐐기(open wedge)형태로 골절 정복을 하여 원위 골절편의 재전위를 방지하는 것으로 배면과 요면에 각각 두 개의 K-강선이 사용됩니다. 경피적 핀 고정 후에는 골절편의 안정성 정도에 따라 3-6 주간의 석고 고정이 필요합니다.
경피적 핀 고정술은 분쇄나 골다공증이 심하지 않는 원위요골 골절에서 훌륭한 치료 기법이나 관절내 골절 또는 골다공증이 심한 노인에서는 사용할 수 없습니다.

외고정술(external skeletal fixation)

분쇄와 전위를 동반한 원위 요골 골절의 경우 석고고정으로 정복을 유지하기가 힘들며 견고한 견인이 필수적입니다.
분쇄와 전위가 심한 골절, 관절면의 전위가 비교적 심하지 않은 관절내 골절에서 일차적인 외고정술이 고려되며, 석고고정 후 정복의 소실이 있을 때에도 이차적인 외고정술의 대상이 됩니다.
하지만 외고정 관절면의 해부학적 정복을 얻기가 어려우며 일차적인 도수 정복이 거의 불가능한 분쇄 골절의 경우에는 시행하기가 어렵습니다.
일단 골절이 정복된 후에는 분쇄상이 적은 골절의 경우에는 완관절과 전완의 요측부에 half frame의 장착이 선호되고, 분쇄상이 심한 골절의 경우에는 요골 중앙에 장사방형의 기구 장착이 선호됩니다.
일반적으로 사용는 외고정 장치에는 Hoffmann C-sense, Orthologic-Mayo, ASIF half frame, Roger Anderson, mini-Hoffman과 Ace Colles' quadrilateral frame device 등 여러 종류가 있습니다.

이미지

경피적 핀고정 및 orthofix 외고정 장치를 이용한 원위요골의 치료 후 방사선 사진입니다.

외고정술의 수술 단계는 종적 견인, half 핀 삽입, 골절 정복, 외고정 장치의 장착 순으로 정리할 수 있으며, 관절내 골절편의 정복 유지를 위하여 요골 경상골기에서의 경피적 핀 삽입으로 보강할 수 있습니다.

외고정술시 주의할점
  • 과도한 신연이 생기지 않도록
  • 원위핀을 제2 중수골의 배요부면에 삽입시 말단 요골 감각 신경이 손상되지 않도록
  • 무지 신전에 장애가 없도록
  • 술후에 원위 요척관절의 불안정이나 아탈구를 반드시 확인합니다.

근위핀은 골절부위에서 약 3-5 cm 상방의 요골간부 배요부면에 삽입하게 되는데 표재 요골신경이 손상되지 않게 주의하여야 하고, 핀은 양쪽 피질골을 관통하여 해리나 핀주위 감염이 발생하지 않도록 합니다.
외고정의 고정기간은 골절의 분쇄정도, 골다공의 유무, 방사선 소견상 치유 유무 등을 고려하여 결정하게 되는데, 흔히 6주 이상 고정하고 좀 더 심한 분쇄골절의 경우 7-8주 동안의 고정이 추천됩니다.
일부에서는 치유과정의 촉진을 위하여 분쇄상 골절에서 골이식을 시행하며 이 경우 약 4주 후에 외고정장치의 제거가 가능하다고 보고하고 있습니다.
경피적 핀 고정을 함께 시행한 경우에는 4주째 외고정 장치를 제거하고 핀을 2주 정도 더 유지하기도 합니다.

관혈적 정복 및 내고정

정복이 어려운 관절내 분쇄골절, 2 mm 이상의 관절면 step-off, 20도가 넘는 요골각 경사 이상, 5mm 이상의 교정 불가능한 요골 단축이 있을 때는 관절면 일치의 회복을 위하여 관혈적 정복이 필요합니다.
관혈적 정복시의 접근방법으로는 전위된 Smith골절이나 전방 Barton 골절 등은 제한된 전방도달법의 적응증이 됩니다.

이미지

원위요골 골절의 수장부 관혈적 정복 후 금속판으로 내고정한 수술후 방사선 사진입니다.

일부의 원위요골 골절에서는 후방도달법이 주로 사용되나 후방전위된 골절편의 분쇄정도가 너무 심한 골편의 관혈적 정복 후에 내고정이 어려운 경우도 있습니다.
이러한 경우에는 bridging plate technique을 사용하거나, 전방도달법을 이용하여 수장부의 분쇄가 심하지 않은 골편에 대해 관혈적 정복과 내고정을 실시하고 후방은 도수정복 후에 제한적 절개방법의 내고정이나 골이식을 시행하는 것이 나은 결과를 얻을 수도 있습니다.
주로 관절면 정복을 위해서 요골 배부로의 제한된 접근이 이용되며, 외고정 장치로 일차적인 ligamentotaxis 후 관절 골편에 대한 K-강선 고정을 합니다.
골절편이 클 경우 금속판과 나사못을 이용할 수 있으며, 골결손의 보충 및 관절 골편의 지지를 위하여 자가 장골이식을 시행할 수 있습니다.
수장부로 전위된 골절의 경우에 관절면 일치를 회복하기 위해서는 extended carpal tunnel approach를 이용하며 골절편 정복 후에 수직상 T-금속판 또는 경사상 T-금속판으로 윤곽을 맞추어 고정합니다.
심한 분쇄상 골절의 경우에는 보조적 외고정과 골이식, 동반된 연부조직 손상의 치료를 함께 시행합니다.
관혈적 정복을 시행하는 동안 주상요골관절, 월상요골관절 및 윈위 요척관절의 정복에 대해서 세심한 관찰이 필요하며 이는 예후에 매우 중요합니다.
금속판에 의한 견고한 내고정은 정복 소실의 염려없이 완관절의 조기 운동을 가능하게 합니다.
수술 후 평균 4- 6주간 석고 고정을 하며 K 강선은 약 4주에 제거토록 합니다.
금속판의 제거는 빠르면 6개월 후부터 골유합 상태를 보아서 결정토록 합니다.

합병증

적절한 치료에도 불구하고 저자에 따라 약 24% - 31.7%의 높은 합병증 발생율이 보고되고 있으며, 연관된 합병증으로는 정중신경 압박증후군, 요수근관절 및 요척관절 관절증, 수근골의 이차적 불안정(Secondary carpal instability), 부정유합, 불유합, 제1수지 혹은 굴곡건파열, 반사성 교감신경 이영양증, 수지 강직 및 Volkmann씨 허혈 구축증 등이 있습니다.
각각의 경우에 따라서 증상과 기능장애, 기형교정 등의 치료 목적으로 병발증 치료를 하게 됩니다.
치료가 어려운 부정유합은 원위요골 골절의 가장 흔한 합병증의 하나로 동통이나 운동장애, 관절증, 수근 불안정성, 미용상의 변형, 신경병증 및 인대 파열등의 증상을 유발할 수 있으며, 임상적으로 각변형, 단축, 요수관절 및 요척관절 불일치의 형태로 나타납니다.

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골절 치료가 부적절하게 치료된 후의 부정유합된 원위 요골골절 후 손목부위의 흔한 기형 모습입니다.

부정유합의 수술적 치료방법은 네 개의 범주로 나누어 볼 수 있는데,
  • 해부학적 정렬을 회복할 목적의 술식
  • 기능 향상만을 고려한 술식
  • 완관절 성형술 및 관절고정술을 통한 동통 제거를 위한 술식
  • 상기 술식을 조합하는 방법이 있습니다.

정유합 된 원위요골의 수술 전과 절골술 및 골이식 수술 후의
방사선 사진으로 수술 후 요골의 길이가 연장되어 있습니다.

이외에도 원위요골 골절후 불유합이 매우 드물게 보고되고 있으며, 발생 원인으로는 불충분한 고정, 연부조직의 삽입, 외고정 장치 장착동안의 과도한 신연, 말초신경의 병변, 대사성 골질환 및 심한 분쇄골절인 경우, 수술 후의 감염 등이 있습니다.

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원위요골 골절 후 불유합도 드물지만 발생 할수 있습니다. 경화된 불유합의 골절선이 보입니다.

불유합은 변형의 진행과 동통, 수부기능의 상실을 초래할 수 있으므로, 환자의 증상과 기능 상실의 정도, 불유합 형태를 고려하여 적절한 수술적 치료를 시행합니다.

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