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검사/치료

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내시경 점막하 박리술 (endoscopic submucosal dissection;ESD)

등록일자
2013-07-24

 내시경 점막하 박리술 (endoscopic submucosal dissection;ESD)


글_강남세브란스병원 소화기내과 교수 김지현


개요(정의, 방법 등 설명)

내시경점막하박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)은 개복수술 없이 내시경을 이용하여 병변부위만을 절제하는 조기 위암의 국소 치료법입니다. 즉, 전신마취가 필요 없고 위를 보존할 수 있어 치료 후 삶의 질이 우수하며 기능회복이 뛰어나다는 많은 장점을 갖는 시술 방법입니다.
하지만 위암의 가장 기본적인 치료는 수술적 절제로서 위암 수술은 병변부위를 포함한 위절제와 주변의 림프절 절제를 포함합니다.
따라서 내시경으로 병변을 절제하는 경우는 수술적 절제와 비슷한 완치율이 기대되는 병변, 즉 분화도가 좋고 침윤 깊이가 깊지 않을 것으로 예상되는 경우로 주변의 림프절 절제가 필요하지 않을 병변을 예측하여 결정하게 되며, 이러한 조건에 부합되는지의 여부를 미리 예측하기 위해서 치료 전에 위 내시경검사, 내시경초음파, 전산화단층촬영(CT)과 등의 검사를 시행할 수 있습니다.
 

  • 위 내시경 및 조직검사
    병변의 위치, 육안 모양, 크기, 궤양 유무를 관찰하며, 조직검사를 시행하여 위암을 확진하고 분화도를 분석합니다. 일반적으로 병변의 크기, 궤양 유무, 분화도를 고려하여 내시경 절제 가능성을 평가하게 됩니다.
내시경하는모습_1


  • 초음파 내시경
    내시경에 초음파가 장착되어 있어 병변의 투과 분석과 주변 분석이 가능하여 병변의 깊이를 측정하고, 주변 림프절 전이 여부를 평가할 수 있는 검사방법으로 검사방법은 내시경과 동일합니다. 위벽은 점막층, 점막하층, 근육층, 장막층으로 구성되어 있으며, 첫번째층(점막층)과 두번째층(점막하층)에 국한되어 있는 조기위암 중 점막층에 국한되어 있는 병변이 내시경 절제의 가장 좋은 적응증이 됩니다. 
점막층_점막하층


  • 복부 컴퓨터 단층촬영(복부 CT)
    병변 주변의 림프절 및 주변 장기 등의 전이가 없어야 가능합니다. 위암을 내시경으로 절제한 후 표본을 현미경으로 관찰하여 완전절제 여부를 판정합니다. 여기에서 암세포가 점막하층까지 침범 되었거나, 절제면 아주 근처까지 암세포가 퍼져있거나, 조직 내 림프관이나 혈관내부에서 암세포가 보이면 재발의 위험성이 높으므로 위 절제수술을 받아야 합니다.


원리

내시경 점막하 박리술은 내시경을 통하여 위 병변만을 절제하는 것이기 때문에 주변 림프절 전이의 가능성이 없는 병변이 치료 대상입니다. 따라서, 조기위암 중 주변 림프절 전이의 가능성이 없다고 보고된 병변을 내시경 점막하 박리술로 치료를 하였을 때 수술적 절제와 비슷한 완치율이 가능한 것이 증명되었고 이를 기초로 주변의 림프절 전이의 가능성이 없는 위병변에 대해 내시경 점막하 박리술로 완치적 치료를 시행할 수 있습니다. 즉, 일부의 조기위암과 조기위암의 전암 병변인 위선종은 내시경 점막하 박리술로 완치될 수 있습니다. 



임상적 응용  
  • 조기위암의 전암 병변인 위선종과 일부의 조기위암에 대해 완치적 목적의 국소치료로 시행
  • 전암병변은 아니지만 크기가 큰 양성 용종을 절제하는 치료로도 사용 
  • 점막하 병변의 제거를 위한 치료적 목적
  • 조직검사에서 음성으로 나오나 내시경적 모양으로 위암이 의심되는 경우 진단 목적으로 사용 가능

 

시술과정

절제할 부분 표시, 점막 병변을 들어올리기 위한 점막하 약물주입, 절개도를 이용한 병변주위를 절개, 점막하층 박리, 회수의 순으로 열거할 수 있습니다.

 

위내시경점막하박리술과정 



실제위내시경점막하박리술사진

 

시술 전 주의사항
  • 시술 시 출혈을 유발할 수 있는 약물들의 복용여부 평가가 중요합니다. 즉, 고혈압, 심혈관질환 등으로 아스피린과 같은 항혈전제를 복용하고 있는 경우 시술 1주일 전부터 복용을 중지하여야 합니다. 하지만 항혈전제를 복용하는 경우 기저질환이나 이전 치료시기에 따라 중단을 하면 안되는 경우가 있기 때문에 반드시 기저질환과 복용약물에 대해 의료진과 의논하여야 합니다.
  • 병변 및 주변 위점막의 자극 및 손상을 최소화하기 위하여 시술 전 되도록 금주 및 금연을 하는 것이 좋습니다.

시술 후 주의사항
  • 내시경으로 병변을 절제하게 되면 절제된 병변부위는 궤양이 생기게 되며, 이와 같은 궤양을 의인성 궤양이라고 합니다.
  • 궤양의 치료를 위하여 산분비억제제를 투여하며 일반적으로 시술 후 약 1달 정도 복용하지만, 동반 약물이나 궤양 정도에 따라 약간의 차이가 있을 수 있습니다. 
  • 의인성 궤양의 경우 2달 정도 후에는 대부분 치유됩니다. 하지만 술, 담배 등 위점막에 손상을 유발하는 생활습관은 궤양의 치유를 방해할 수 있으므로 시술 후 이와 같은 생활습관은 자제가 필요합니다.
  • 시술 후 일상생활은 큰 지장이 없습니다.
  • 시술 후 흔하지는 않지만 궤양부위에서 출혈이 되는 경우가 있습니다. 특히 아스피린 등의 항혈전제를 다시 복용하는 경우 출혈 위험도가 증가할 수 있습니다. 퇴원 후 출혈을 시사하는 소견, 예를 들어 흑색변, 토혈, 혈변 등이 관찰되면 즉시 병원에 내원하여야 합니다.

합병증
  • 비교적 안전한 시술방법이지만 출혈, 천공과 동통 등의 합병증이 발생할 수 있습니다.
  • 우리병원의 출혈 및 천공 합병증은 1%로 대부분 내시경적으로 치료가 가능하며 드물게 혈관조영술이나 수술적 치료가 필요할 수 있습니다. 
  • 내시경 절제 후에 복부 통증이 있을 수 있는데, 이는 내시경 절제술에 의해 생긴 의인성 궤양에 기인한 경우가 많으며, 의인성 궤양의 치료를 위하여 산분비억제제를 투여합니다. 일반적으로 내시경 절제에 의한 의인성 궤양은 소화성 궤양보다 치유가 빠르며 대부분 2개월 이내에 치유됩니다.

 

내시경2개월전후비교사진

 

검사실

본관 1층 내시경실

결과해석
  • 내시경 절제 이후 절제된 조직 검사 결과에 대한 분석이 중요합니다.
  • 내시경 절제 이후 조직 검사 결과에 따라 추가적인 치료가 필요한지가 결정됩니다. 여기서 추가적인 치료는 대부분 추가적인 수술적 절제를 의미합니다. 
  • 내시경 절제는 림프절 전이의 가능성이 거의 없을 것으로 예측되는 병변에 적용되는 치료로서, 시술 전 여러 검사들을 통하여 내시경 절제의 가능성을 판단하지만, 시술 전 모든 검사들은 조직 자체가 아닌 병변의 이미지를 통한 예측이기 때문에 정확한 병변의 크기나 깊이는 절제된 조직에서만 확진이 가능합니다.
  • 시술 전 검사들로 예측된 결과보다 실제 절제 후 조직에서 병변의 깊이가 깊거나, 크기가 큰 경우, 림프 혈관 내 또는 신경 주변에 암세포 침범이 있는 경우 등에 있어서 림프절 전이의 가능성을 고려하여 추가적인 수술적 절제가 필요하게 됩니다.
  • 이와 같은 원칙은 위암의 모든 치료는 근치성과 재발방지의 두 가지 목적에 근거하기 때문입니다.
     
추적 검사

시술을 받은 후에는 정기적인 추적검사가 반드시 필요하며 국소 재발이나 다른 장기의 전이를 조기에 진단하기 위하여 주기적으로 내시경검사 및 복부전산화단층촬영 등의 검사를 받는 것을 원칙으로 합니다. 

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