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건강정보  - 대장암

질환개요

대장암은 전체 암의 9.4%를 차지하며, 남성에게는 네 번째, 여성에서는 세 번째로 흔한 암이다. 상대적으로 예후가 좋아 2002년 약 53만 명이 사망했으며 유병률은 유방암에 이어 두 번째로 높다. 지역별 차이가 크며 선진국에서 흔한 암종으로 최근 우리나라를 비롯한 아시아에서 크게 증가하고 있다.

우리나라 대장암 연령표준화 발생률은 인구 십만 명당 남자 29.9명, 여자 18.1명으로 연평균 남자 6,264건, 여자 4,914건이 발생하고 있다. 남자의 경우 위암, 폐암, 간암에 이어 4위, 여자의 경우 위암, 유방암에 이어 3위를 차지하고 있다. 식습관의 변화, 서구화된 생활습관 등으로 인하여 발생률이 빠르게 증가하고 있다.

위암, 간암 및 자궁경부암 등 현재 우리나라에서 가장 흔한 암들이 감소 추세에 있음을 감안한다면 대장암은 앞으로 우리나라 사람에서 발생하는 암의 주종을 이룰 가능성이 높다.

 

위험요인

대장암의 위험요인은 다음과 같습니다.

  • 50세 이상의 연령 : 대장암은 연령에 비례하여 발생하는 경향이 있어 50세 이상의 연령에서 흔하게 발생하는 양상을 보이는데, 대장암 발생의 약 80%를 차지하고 있다.
  • 식이요인 :  식이요인은 오랫동안 대장암 발병에 가장 큰 영향을 미치는 환경적 요인으로 알려져 왔다.동물성지방 또는 포화지방 식이를 할 경우 대장암의 위험도가 증가하며, 붉은 고기의 섭취가 대장암 발생 위험을 높이고 있음이 확인되고 있다. 그 외에 저섬유소 식이, 가공 정제된 저잔여 식이(low residue diet :섬유소가 적어 빨리 소화되고 흡수되어 장에는 별로 남지 않는 음식물), 알코올 등이 대장암의 발병 위험을 높이며, 일부 연구에서는 육류를 굽고 튀기거나 바비큐를 할 경우 대장암 발생 위험이 상승한다고 보고하고 있다
  • 염증성 장 질환 : 염증성 장 질환은 궤양성 대장염과 크론병으로 분류될 수 있는데 이 질환이 있을 경우 대장암 발병 위험은 4배에서 20배로 증가할 수 있다.
     
  • 유전성 소인 : 대장암의 발병 위험을 높이는 가족 내 유전 질환으로는 크게 두 가지가 있다. 첫째, 가족성 용종증으로 이 질환은 수백 개 또는 수천 개의 선종이 대장벽에 생기게 되며 성인이 되면 거의 100% 암으로 발전한다. 둘째, 최근에 그 원인 유전자들이 밝혀진 유전성 비용종증 대장암으로 비교적 이른 나이에 발병하고 가족성 용종증보다 흔하다.
     
  • 선종성용종(adenomatous polyp) : 용종(polyp)이란 장 점막의 일부가 주위 점막 표면보다 돌출하여 마치 혹처럼 형성된 병변을 말한다. 용종 중 조직학적으로 선종성용종‘( 선종’이라고도 함)이라 불리는 용종이 악성종양, 즉 대장암으로 진행할 수 있는 것으로 알려져 있다. 선종성용종은 크기가 클수록(표면 직경1.0cm 이상), 고등급 이형성증을 보일수록, 그리고 융모(villous)같은 특징을 보일수록 발암성이 높은 것으로 알려져 있다 
     
  • 난소암, 자궁내막암 또는 유방암병력
  • 대장직장암의 가족력 : 대장직장암 환자의 5~15%가 가족력을 갖고 있다. 부모, 형제, 자녀 중에 대장직장암 환자가 있는 경우에는 발생률이 2~3배 증가하게 된다. 일부의 대장암 환자는 유전자의 변성으로 인하여 자손에게 유전되는 경우도 있다. 유전적 요인에 의하여 발생하는 대장암은 출생 시부터 결함이 있는 유전자를 갖고 태어나기 때문에 젊은 나이에 나타나고 대장 이외의 장기에도 암이나 다른 이상 소견을 나타내는 경우가 많다. 
  • 육체적 활동수준 : 최근 대장암 발생률이 높은 서구 국가를 중심으로 수행된 연구들에 따르면 노동량이 많은 직업군에서 결장암의 발생 위험이 감소됨을 보인다. 신체 활동이나 운동은 장의 연동 운동을 촉진시켜 대변의 장내통과 시간이 짧아지게 되며 이로써 대변 내 발암 물질과 장 점막이 접촉할 시간이 줄어들게 되어 발암 과정이 억제된다.
     
주증상

다음과 같은 증상들이 반드시 대장직장암을 시사하는 것은 아니지만, 대장직장암 환자들이 호소하는 일반적인 증상은 다음과 같다.
 

  • 갑자기 변을 보기 힘들어지거나 변 보는 횟수가 변하는 등의 배변습관의 변화
  • 설사, 변비 또는 배변 후 잔변감(변이 남아있는 느낌)
  • 혈변(선홍색 또는 검붉은색) 또는 점액변
  • 예전보다 가늘어진 변
  • 복부 불편감(복통, 복부팽만)
  • 체중이나 근력의 감소
  • 피로감
  • 식욕부진, 소화불량, 오심과 구토, 복부팽만, 복통, 장폐색증상
  • 빈혈
  • 복부 종물 등
검사 및 진단
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  • 대변잠혈검사
    • 잠혈이란 뜻은 대변 속에 숨어 있는 피를 의미한다. 즉 대변잠혈검사는 눈에는 보이지 않지만 변 속에 적은 양으로 섞여 있는 피를 찾아내는 검사이다. 잠혈검사는 위장관출혈을 알아내기 위해서 또는 대장암의 조기진단을 위해서 사용되지만, 많은 한계가 있고 번거로워서 자주 사용하지 않는다.
    • 변 속에 적은 양의 피가 섞여 나오는 경우는 대장암뿐 아니라 식도에서부터 항문에 이르기까지 소화기관의 어느 곳에서든 출혈이 발생하면 대변잠혈검사에서 양성 반응이 나올 수 있기 때문에 반드시 대장직장암으로 판단하는 것은 아니다. 또한, 대장암의 경우 출혈이 없을 경우에는 음성으로 나올 수도 있다.

      하지만, 대변잠혈검사에서 양성을 보일 경우에는 대장직장암의 가능성을 배제하기 위하여 대장내시경 또는 대장조영술과 같은 검사들을 받아야 한다.
       
       
  • 대장내시경
    • 대장을 직접 보는 검사방법으로 대장질환검사에서 가장 정확성을 보이며 추천되는 진단방법인데, 그 이유는 의사가 직접 출혈 부위와 병변의 표면을 관찰할 수 있고 조직 상태를 파악할 수 있기 때문이며, 내시경검사와 동시에 필요한 경우 조직검사(생검)를 시행하여 확진이 가능하기 때문이다.
    • 또한 내시경검사 중 우연히 발견된 용종은 검사 전 환자의 출혈성 상태가 평가가 되어있다면 검사 중 제거가 가능하다. 진정제를 정맥 주사하여 내시경검사를 시행하는 수면내시경을 시행하면 검사 동안에 불편감 없이 검사가 가능하다. 환자는 검사를 위해서 3일 정도 전부터는 씨가 있는 음식 등은 자제하고, 전날 저녁식사는 죽 또는 유동식 등으로 가볍게 한 후 약(하제)을 복용하여 대장 내에 남아있는 분변을 제거하여야 내시경 검사 시 완벽한 영상이 제공되어 정확한 검사가 이뤄질 수 있다.
  • 대장조영술
    • 이중조영바륨검사는 항문을 통해 작은 튜브를 삽입하고 바륨이라는 조영제와 공기를 대장 내에 넣어 바륨으로 대장점막을 도포하고, 공기로 대장내강을 확장시킨 후 X-선 투시 장치를 이용하여 영상을 얻어 검사하는 방법이다. 대장암 진단을 위해 널리 사용되는 기본적인 검사이고 병소의 위치를 정확히 확인할 수 있는 장점이 있다.
    • 하지만 암의 크기나 위치에 따라 발견하기 어려운 경우도 있고 암이 의심되는 경우더라도 확진을 위해서는 다시 대장내시경을 시행하여 조직검사를 추가로 해야 하며, 용종이 의심이 될 경우 용종절제술을 위하여 대장내시경 검사를 다시 시행하여야 하는 단점이 있다.
    • 검사를 하기 위해서는 대장내시경과 마찬가지로 전날 가벼운 식사를 하고 밤에 약(하제)을 복용한다.
       
  • 치료전산화단층촬영(CT)
    • 주로 대장암 자체의 진단, 인접 장기 및 간, 림프절로의 전이 여부 등을 규명하는 데 사용된다.
    • CT는 국소적 종양확산을 평가하는 데 도움을 주는 방사선 검사의 하나로 특히 종양이 장벽을 넘어서 주변 조직이나 다른 장기를 침범했을 가능성이 있을 때 진단에 더욱 도움을 주는 검사이며, 간이나 림프절 등의 전이 여부를 검사하는 데있어 가장 널리 사용되는 방법이다.보통 전산화단층촬영을 위해 전날 특별한 처치를 할 필요는 없으나 검사 당일 8시간 정도의 금식이 필요하다.
    • 전산화단층촬영을 시행하는 동안 환자는 정맥주사를 통해 조영제를 주입 받는데 콩팥의 기능이 감소되어 있는 환자나 전에 조영제에 알레르기 반응(심한구토, 발적, 두드러기, 가려움증, 목이 붓고 쉬는 듯한 증상)을 보였다면 전산화단층촬영을 시행하기 전에 반드시 이를 담당의사에게 알려야 한다. 

치료경과 및 예후
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  • 여러가지 수술법
    • 대장암은 발생부위에 따라 다른 수술방법이 적용되는데, 공통된 기본 원칙은 암이 진행되는 예상경로를 넓고 포괄적으로 절제하는 방법이다. 암 발생 부위의 근위부와 원위부의 각각 10cm 이상 절제할 면적을 확보하고 주 공급 혈관 기시부(시작점)에서 결찰(묶어줌)한다.위치에 따라 우측 대장암은 우측 대장 절제술, 확대 우측 대장 절제술, 하행 결장, 비곡 결장암 등은 좌측 대장 절제술, 에스 결장암은 전방 절제술을 시행한다. 
    • 직장암은 항문 상방 15cm 길이의 대장 중 가장 마지막에 해당하는 구간으로서, 직장암의 치료는 암의 근치적 제거뿐만 아니라 항문 괄약근 보존, 배뇨 및 성기능 보존 등 수술 후 삶의 질과 직접적으로 연관된 요소들이 고려되어야 한다.기본적인 수술 방법은 종양을 포함하여 근위부 10cm 및 원위부 2~5cm를 절제하고 근위부 대장과 남은 직장을 문합하는 저위전방절제술이다. 단 항문과 가까운 하부 직장암의 경우에는 직장이 모두 제거되어야 하므로 항문과 회음부를 같이 절제하고 영구적 에스결장루를 형성하는 복회음부절제술을 보편적으로 시행해왔다.
    • 최근에는 수술 전에 방사선화학 동시요법을 약 5주간 시행하고 초전방저위절제술 및 대장항문문합술을 시행하여 하부 직장암의 경우에도 항문 괄약근을 보존하는 수술방법이 보편화되고 있다. 우리병원에서는 진행된 하부직장암 환자를 대상으로 1995년부터 위와 같은 방식의 치료방법을 적용함으로써 항문을 보존하는 항문 괄약근 보존술식을 시행한 바 있다.직장암의 근치적 술식의 개념은 전 직장간막 절제술인데 예리한 골반 내 박리를 하여 직장암과 주변 직장간막을 일괄 절제하는데 이는 직장 고유 근막을 따라 박리하여 직장간막의 손상 없이 절제하는 개념이다.이 개념 후 수술 뒤 국소 재발률이 현저하게 감소하였다.직장암과 화학 방사선치료 혹은 방사선 치료 연구결과를 보면 수술 후 보다 수술 전 치료가 더욱 효과적인 것으로 연구조사 되었다.
    • 유럽에서 연구된 결과에 의하면 직장암 수술을 받기 전 화학 방사선 치료를 시행 할 경우, 국소 재발률이 수술을 바로 시행한 경우보다 낮다는 연구 결과가 보고되었고 2008년 미국 NCCN( National Comprehen-sive Cancer Network)에서도 중부 하부 직장암은 수술전 화학 방사선 치료를 먼저 권하고 있다.
    • 항문 괄약근 보존술에 대한 연구는 국소 절제나 초저위 전방 절제술 및 대장 항문 문합술, 항문 괄약근간 수술을 시행하여 항문 괄약근을 보존한다. 배뇨기능과 성기능의 보존은 골반 신경의 해부학의 발달로 약 70~80%의 성기능 보존, 90% 이상의 배뇨기능 보존을 보고하고 있다. 한편 직장암의 국소 절제는 적용이 가능한 환자의 경우 우수한 치료 성적을 보고하고 있다.
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  • 최소 침습 수술의 적용
    • 1991년 복강경하 대장 절제술이 보고된 이후 작은 상처, 수술 통증의 경감, 빠른 회복, 조기 퇴원 등의 장점으로 이 시술이 많이 시행되었다. 카메라를 복강에 넣고 화면을 보면서 기계를 이용하여 수술을 하는 것이니만큼 기존 개복수술보다 못할 것이라는 우려가 있었으나 2004년 발표한 북미의 직장암과 횡행결장을 뺀 대장암을 대상으로 한 대규모 전향적 다기관 연구에 따르면 복강경 대장암 수술이 개복수술과 비교하여 무병 생존율과 전체 생존율에 차이가 없었다.또한 유럽에서 시행된 대규모 다기관 연구에서도 두 방법에서 종양학적 성적의 차이가 없다고 하였다.
    • 직장암에 대해서는 아직 대규모 전향적 연구 결과가 나오지 않은 상태에서 두 술식의 결과가 비슷하다고 아직 결론 내기는 이르다. 직장암은 좁은 골반에서 직장암의 전 직장간막 절제술이 이루어져야 하기 때문에 복강경 술식의 철저한 검증이 선행되어야 할 것으로 생각한다.최근 다빈치 로봇을 이용한 복강경 수술이 대장암에 적용 되고 있다. 3차원 입체 영상 제공으로 안정된 수술시야 확보가 가능하고, 수술 도구 끝 부분이 기존의 복강경 수술 도구와 비교하여 사람의 손목처럼 자유자재로 움직일 수 있어 보다 정교한 움직임이 가능하다는 장점이 있다.
    • 이는 좁은 골반강에서 주요 혈관 및 신경을 보존하며 수술해야하는 전직장간막 절제술이나 주요 혈관 주변이 광범위 림프절 곽청술을 정확하게 시행하는 데 있어 보다 유용할 것으로 기대되며, 많은 환자를 대상으로 한 대규모 연구가 시행되어야 할 것으로 생각된다. 대장암 수술의 원칙은 외과적 절제술이다.조기 암은 대장 내시경적 절제만으로 좋은 치료 결과를 얻을 수 있으나 경우에 따라 대장이나 직장절제술을 시행하기도 한다. 진행된 암은 원발암이 발생한 대장과 영역 림프절을 절제하는 근치적절제술이 중요하다. 직장암은 골반 내 위치하여 수술 후 재발률이 높아 방사선과 항암 약물치료가 중요한 역할을 한다.
    • 수술 방법은 경험 있는 외과의사가 환자와 종양의 조건을 살펴 개복술과 복강경 수술 가운데 적절한 방법을 잘 선택하여 적용해야 한다.최근 다빈치 로봇을 이용한 복강경 수술이 대장암에 적용 되고 있다. 3차원 입체 영상 제공으로 안정된 수술시야 확보가 가능하고, 수술 도구 끝 부분이 기존의 복강경 수술 도구와 비교하여 사람의 손목처럼 자유자재로 움직일 수 있어 보다 정교한 움직임이 가능하다는 장점이 있다.
  • test8 

  • 조기 대장암의 내시경적 치료
    • 조기 대장암의 경우에 개복수술 없이 내시경을 통한 국소절제만으로도 완치될 수 있는 경우도 있다. 암세포가 점막층에 국한되어 있거나 점막하층의 1/3(약 0.5 mm) 이내로 얕게 침윤되어 있으며 암세포의 분화도가 좋은 조기대장암은 내시경을 통한 국소 절제로 치료가 가능하다.
    • 하지만 절제해낸 병변의 현미경 소견에서 림프절 전이를 예측하게 하는 인자인 점막하층의 침윤 정도, 세포분화도, 혈관 및 림프관 침습 여부를 검토하여 추가적인 장 절제가 필요한 경우도 있다. 내시경을 통한 대장 종양 절제의 고전적인 방식은 올가미 절제 방식으로 종양의 기시부에 줄기(stalk)가 있는 용종, 또는 돌출된 형태의 종양에서 점막하층에 생리식염수 등을 주사하여 병변을 부풀려 올린 후, 전류를 통전할 수 있는 올가미(snare)를 이용하여 용종의 줄기 또는 기시부를 절단하는 방법이다.
    • 줄기가 없이 편평한 형태로 발육하는 조기 대장암의 경우에는 일반적인 올가미 절제술로는 충분한 변연(외륜, 테두리)을 확보하여 절제하기가 어렵고 여러 조각으로 나누어 절제되는 분할 절제의 가능성이 높기 때문에 가장 진보된 내시경적 절제술 방식인 내시경적 점막하 박리절개술(endoscopic submucosal dissection, ESD)이라고 하는 방법을 사용하게 된다.ESD는 점막하층에 생리식염수 등의 약물을 주입하여 병변을 부풀려 올린 뒤 절제하고자 하는 병변의 외측을 먼저 절개하여 원하는 외측 절제 변연을 먼저 확보하고 이어서 노출된 점막층과 근육층 사이의 점막하층을 다양한 내시경절개도를 사용해 박리하여 종양을 절제하는 방식이다.
    • ESD의 장점은 종양의 크기가 크더라도 침윤의 깊이가 깊지 않다면 한 덩어리로 떼어내는 일괄절제가 가능하다는 것이다. 마취 및 외과적 수술을 하지 않기 때문에 시술 후 회복이 빠르고 대장을 보존할 수 있다는 장점이 있지만 모든 조기 대장암이 ESD로 완치될 수 있는 것은 아니기 때문에 해당되는 병변을 정확하게 선택함이 중요하며, 고난이도 내시경시술이기에 시술자가 숙련되지 못했다면 장천공이나 출혈 등의 합병증이 발생할 수 있다.
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  • 대장직장암의 항암화학요법
    • 수술로 눈에 보이는 모든 암세포를 제거한 경우, 체내에 미세하게 남아있을 수 있는 암세포를 제거하기 위해 시행하는 항암치료를 보조적 항암화학요법이라고 부른다.수술 후 1기 결장암으로 병기가 결정된 경우에는 수술 후 보조 항암화학요법이 필요하지 않다.
    • 2기 결장암의 경우에는 수술 후 보조항암화학요법이 필요한가의 여부에 대해 명확히 결론지어져 있지는 않지만 2기 환자 중에서 수술 전에 장폐색이나 국소적 천공이 있었거나 암세포의 분화도가 나쁜 경우, 암세포의 혈관, 림프관내 침범이 확인되는 경우 등의 재발 위험성이 높다고 판단되는 환자에서는 보조항암화학요법을 시행할 수 있다.
    • 3기 결장암의 경우에는 수술 후 보조항암화학요법을 시행하면 생존기간 및 무병생존율을 늘일 수 있는 것이 증명되어 있다. 현재의 표준 치료로 사용되는 항암제는 경구항암제인 젤로다 단독요법, 5-FU와 leucovorin 병합요법, 5-FU, leucovorin과 oxaliplatin의 병합요법(FOLFOX 요법) 등이 있다.
    • 일반적으로 수술 후 보조항암화학요법은 6개월 정도 시행하게 된다.직장암의 경우에는 1기에서는 재발방지 치료를 하지 않으나 2, 3기 환자에서는 재발의 위험을 줄이기 위하여 보조적 항암화학요법과 함께 방사선치료를 시행하는데, 방사선치료가 추가되는 이유는 직장암에서 흔히 발생하는 골반부위 국소재발을 효과적으로 줄일 수 있기 때문이다.
    • 반면 전이로 인해 수술이 불가능한 경우나, 재발한 대장암의 경우에 완치를 목표로 할 수 없지만 생존기간 증가를 위한 목적으로 항암치료를 하는 경우를 고식적 항암화학요법이라고 하는데, 대장암의 경우 고식적 항암요법을 시행하는 것이 보존적 치료만을 시행하는 경우에 비해 생존기간을 연장할 수 있음이 증명되어 있다. 
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  • 면역 치료와 표적 치료제
    • 분자생물학의 발전으로 암세포에서 많이 발현되는 상피성장인자 수용체(epidermal growth factor receptor, EGFR)에 대한 단클론항체인 cetuximab, 암의 성장과 전이에 필요한 새로운 혈관 생성을 억제하는 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)에 대한 단클론항체인 bevacizumab 등이 개발되었고, 진행성 대장암에서 생존율 향상이 보고되었다.
    • 하지만 아직까지 우리나라에서 의료보험적용이 되지 않기 때문에 한달에 400~600만 원 정도의 고비용이 소요된다는 단점이 있다.
  • 대장직장암에서의 방사선 치료
    • 직장암에서 수술 전 보조요법(neoadjuvant chemoradio therapy) 또는 수술 후 보조요법(adjuvant chemoradio therapy)으로 사용되며, 항암화학요법과 병용하면 암세포의 사멸을 더욱 촉진할 수 있어서 효과가 더 좋다고 보고되고 있기 때문에 흔히 항암화학요법과 병용된다.
    • 수술 전 보조요법으로 사용되는 경우는 진단 당시 수술적 완전 절제가 어려운 진행성 직장암의 경우에 근치적 절제율을 향상시킬 목적으로, 또는 종양의 위치가 항문에서 가까워 수술 시 항문괄약근의 기능을 보존하지 못할 가능성이 높은 경우에 수술 전 항암-방사선치료를 통해 종양의 크기를 줄임으로써 항문 괄약근을 보존하는 수술의 가능성을 높이기 위해 시행할 수 있다.
    • 수술 후 보조요법으로 시행하는 경우는 직장암의 수술 결과 2기 또는 3기로 병기가 결정되었을 경우에 재발률을 낮추고 생존기간을 증가시킬 목적으로 시행하게 된다. 골반이나 뼈에 전이되거나 재발한 직장암 또는 결장암에서는 통증의 완화를 위한 고식적 방사선 치료를 시행하게 된다.최근에는 방사선 치료 장비가 발달하면서, 3차원 방사선 치료 및 강도조절 방사선 치료가 도입되어 정상 조직에 들어가는 방사선량을 줄임으로써, 방사선 치료의 합병증도 많이 감소되고 있다.
    • 조기 대장암의 경우에 개복수술 없이 내시경을 통 한 국소절제만으로도 완치될 수 있는 경우도 있다.암세포가 점막층에 국한되어 있거나 점막하층의 1/3(약 0.5 mm) 이내로 얕게 침윤되어 있으며 암세포의 분화도가 좋은 조기대장암은 내시경을 통한국소 절제로 치료가 가능하다.

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