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검사/치료

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최소 침습적 위암 수술(minimally Invasive Surgery)

등록일자
2013-07-25

검사/치료명 : 최소침습수술(minimally invasive surgery)


개요(정의,방법 등 설명)

   위암 치료에서 최소침습수술이라 함은 수술범위(즉, 절제범위)의 축소를 의미하는 것이 아니고 수술을 진행하기 위한방법적인 측면에서 인체에 상처를 최소한으로 남기는 것을 의미한다. 전통적인 위암 수술방법은 명치에서부터 배꼽부근까지 길게 배를 가르고 위를 절제하는 개복 수술이었다. 이렇게 큰 수술 상처는 수술 후 통증이 심하여 수술 후 회복을 더디게 하는 원인이 될 수 있다. 이에 비해 수술 상처를 최소한으로 줄이면서 수술을 진행하면, 수술 후 통증을 줄일 수 있고, 수술 후 회복을 빠르게 할 수 있는데, 이러한 수술을 최소침습수술이라고 한다. 기존의 개복 수술 상처에 비해 현저하게 상처 크기를 줄여서 수술을 시행한다면 이도 일종의 최소침습수술이라 할 수 있을 것이다. 하지만 최근 위암에서 얘기되고 있는 최소침습수술은 크게 두 가지로 얘기할 수 있다. 하나는 복강경 위암 수술이며, 나머지는 로봇 위암 수술이다.
복강경 수술은 담낭절제술로부터 시작되어 다양한 질환의 치료에 널리 사용되게 되었다. 복강경 기구 및 술기의 발달은 복잡하고 위험한 수술도 복강경으로 가능하게 하였다. 위암 수술 분야에서는 1994년 처음으로 복강경하 위부분절제술이 Kitano에 의해 시행된 이래 서서히 복강경 위암 수술 건수가 증가하여 왔으면 최근 수년 내에는 기하급수적으로 증가하는 추세이다. 복강경 위암 수술은 복부에 5개 정도의 1cm 내외 구멍을 내고, 복강경을 통해 수술 시야를 확보하면서 의사가 복강경 기구들을 조작하여 수술을 시행하는 것이다. 위 절제 범위는 개복 수술과 크게 다르지 않다.

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  로봇 위암 수술은 복강경 수술과 거의 비슷하게 이뤄지지만, 기구들을 의사가 직접 조작하는 것이 아니고, 로봇 팔을 통해서 조종을 하는 것이 크게 다른 점이라고 할 수 있다. 5개 정도의 작은 구멍을 통해서 수술이 이뤄지는 것은 같으며, 복강경을 통해 수술 시야를 확보하는 것도 같고, 기구들을 통해 수술이 이뤄지는 것도 같다. 그렇지만 그 기구들은 의사가 직접 조종하는 것이 아니고, 의사는 로봇 팔을 조종하고, 로봇팔이 기구를 움직여 수술이 이뤄지게 된다. 
 

원리

   복강경 위암 수술은 개복 수술에서 눈으로 직접 수술장면을 확인하는 것과 달리, 복강경을 삽입하여 복강경을 통해 얻어진 수술장면 영상을 화면에 표시하고, 이 화면을 보면서, 의사가 기다란 복강경 기구를 뱃속으로 집어 넣고 배 바깥에서 그 기구를 조종하여 조직을 박리하고 절리하면서 수술이 진행되게 됩니다. 따라서 배에 구멍을 내고 복강경이나 복강경 수술 기구들이 들락날락 할 수 있도록 길을 유지해 주는 투관침이라는 것이 필요하며, 뱃속에 수술 시야를 확보하고 기구의 조작이 용이하게 하기 위해 적당한 공간을 만들어 줄 이산화탄소의 주입이 필요합니다. 또한 복강경을 통해 얻은 수술장면 영상을 의료진이 볼 수 있도록 해 주는 영상 장비도 있어야 합니다. 또한 복강경 수술 기구에는 기본적으로 조직을 잡을 수 있는 집게가 있고, 고인 물을 빨아내는 흡인기, 지혈을 위한 소작기, 지혈관 절단을 동시에 하는 초음파 절삭기 등이 쓰입니다. 1cm 남짓의 구멍들을 통해 복강경을 넣어 수술 장면을 보면서 이러한 기구들을 삽입하여 세밀한 수술을 시행하게 됩니다. 절제된 위 조직을 꺼내기 위해 수술 상처 중 하나를 3-5cm 정도로 확장하여 꺼내게 된다.
 

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                         투관침과 복강경                             모니터를 보면서 수술

        

 

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                     복강경 수술기구를 이용한 조작                      


   로봇 위암 수술을 시행하는 다빈치로봇수술시스템은 세 개의 구성장비 부분으로 되어있다. 로봇 카트(the robotic cart), 수술 콘솔(the operating console), 그리고 복강경 부분(endoscopic stack)으로 나누어진다. 로봇 카트는 약 3미터의 높이에 이르고 카트바닥에는 슬라이딩시스템을 가지고 있어서 환자의 위치에 따라 자유자재로 이동이 가능하다. 이것이 실제 수술이 이루어지는 로봇 팔 부분으로 수술환자의 옆에 위치하게 된다. 복강경 카메라를 고정 및 조정하는 팔이 중앙에 있으며, 수술용 기구가 작동되는 팔이 3개 있다. 각각의 팔은 관절을 3개 내지 4개를 가지고 있어 로봇팔을 수술부위에 자유자재로 이동할 수 있는 장점이 있어 어떠한 수술부위에서도 외과적인 수술이 가능하다다. 이러한 로봇수술시스템을 이용하여 복강경 위암 수술과 마찬가지 방법으로 수술이 시행되는데, 다른 점은 의사가 로봇을 조종하여 로봇팔을 통해 수술이 이뤄진다는 점이며, 이로 인해 복강경 수술에 비해 장점과 단점을 가지게 됩니다. 3차원 영상을 보면서 수술을 할 수 있는 장점이 있으며, 수술 장면이 떨림 없이 안정적으로 유지되는 것도 장점이며, 로봇팔에서 손의 떨림을 보정해서 없애주기 때문에 떨림 없는 세밀한 수술이 가능하고, 로봇 수술 기구에 관절 움직임이 자유로워서 복강경의 직선 수술 기구의 한계를 넘어 선다는 장점이 있다.  그러나 조직을 잡거나 당길 때 느낌이 없다는 단점은 가지게 된다.      
 

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                         로봇카트                                         집도의가 로봇을 조종하는 장치인 수술콘솔                   



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양안렌지를 사용해 3차원 입체를 구현





   최소침습수술(복강경, 로봇 위암 수술)은 기존 15 내지 20cm 의 상처를 내는 개복 수술에 비해 수술 후 통증이 현저하게 적으며, 이로 인해 수술 후 폐 운동에 제한이 적어 폐 합병증 발생율이 적고, 회복이 빠른 것으로 알려져 있고, 미용적으로도 우수한 것으로 알려져 있다.
 

임상적 응용 

  위암분야에서 최소침습수술은 조기위암에서 시행되기 시작했으며 현재도 주로 조기위암에서 시행되고 있다. 이는 개복수술과 같은 정도로 깨끗하게 암에 대한 수술이 이뤄질 수 있느냐는 데에 논란이 있는 상태이기 때문이다. 그래서 현재 대부분의 위장관 외과 의사들에 의해 받아 들여 지고 있는 최소침습수술의 적용 범위는 수술 전 검사들의 결과로 봤을 때 조기위암과 임파선 전이가 없는 근육층까지 침범된 진행 위암이 해당된다. 이 부분에 대해서는 그 동안 많은 임상 결과가 발표되어 왔으며, 개복수술에 비해 비슷한 정도의 성적을 보이고 있기 때문에 받아 들여 지고 있다. 그러나 많은 복강경 위장관 외과 의사들은 대장직장암에서와 마찬가지로 대부분의 진행위암에서도 복강경 위암 수술이 개복수술과 비슷한 치료 효과를 가질 것이라고 생각하고 있으나 아직 객관적인 임상 결과는 부족한 상황이다. 따라서 최근 우리나라 유수의 병원에서 많은 외과 의사들이 참여하는 대규모 임상 연구가 시작되었고, 이 임상 연구의 결과에 따라 최소침습위암수술의 적용 범위는 수정될 수 있을 것으로 보인다.
또한 고령화 사회로 급속도로 접어 들고 있고, 암은 나이가 들수록 발생율이 증가하는 경향이 있기 때문에 70세 이상 80세가 넘는 고령 위암 환자들이 늘고 있으며, 간경화나 페질환, 심장질환 등 동반질환이 있는 경우가 늘고 있다. 이러한 고위험 환자들에서는 수술 후 회복이 무엇보다 중요할 수 있다. 이러한 점을 고려하여, 수술 후 회복에 도움이 될 수 있도록 진행위암에서도 최소침습수술을 시행하고 있다. 
 

수술 전 준비

  수술 전 준비는 개복수술(침습수술)과 크게 다르지 않다. 수술 전날 저녁까지 식사를 하고 이후에 금식을 하면서, 수액을 맞고, 수술 직전에 투여될 항생제에 대한 항생제반응검사를 시행하게 된다.    
 

수술과정        

  일단 배꼽 부위에 상처를 내어 투관침을 삽입하고 이산화탄소를 주입하고 투관침을 통해 복강경을 삽입하여 복강을 확인한다. 이후 추가로 적절한 위치에 4개 정도의 투관침을 각각 삽입한다. 이 투관침들을 통해 복강경 수술 기구를 넣어, 조직을 잡고 적절한 힘으로 당기거나 젖히면서, 조직을 박리하고, 혈관을 결찰•절리하면서 수술을 진행한다. 적절한 범위의 림프절 절제를 포함하여 병변의 위치에 따라 위의 절제범위를 결정하고 위를 절제하게 된다. 위를 절제한 후에는 식사를 할 수 있도록 문합을 시행하는 데 이는 투관침 삽입부위 상처를 연장하여 이 상처를 통해서 절제된 위를 제거하면서 문합을 하는 체외문합 방법이 있고, 위의 절제 및 문합을 복강경 시야하에서 모두 시행하고 투관침 삽입부위 상처를 연장하여 위를 꺼내는 체내문합 방법이 있다.
체내문합은 체외문합에 비해 술기가 복잡할 수 있어 문합의 안전성에서 떨어 질 수 있고 술기를 익히는 데 경험이필요할 수 있다는 단점이 있으나, 연장하는 상처의 크기를 줄일 수 있고, 배꼽과 같은 잘 보이지 않는 부위의 상처를 연장해서 쓸 수 있기 때문에 수술 후 통증이나 미용면에서 우수하다는 장점이 있다. 

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체외문합 수술 후 10개월째 수술상처                체내문합 수술 후 3개월째 수술상처



  로봇위암수술은 투관침을 삽입하는 것까지는 비슷하며, 이후 수술로봇시스템을 적용해 놓고, 집도의는 따로 마련된 로봇 조종장치에 앉아서 로봇팔을 조종하여 수술이 진행되게 된다. 수술 내용적인 면은 비슷하다.  
 

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                          콘솔에서 로봇을 조종하고 있는 집도의                               


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   집도의의 조종을 받는 로봇팔에 의해 수술이 진행된다 . 


               

합병증  

  위암에서 최소침습수술의 합병증에 대한 연구가 많이 발표되고 있으나, 집도의가 약 50례 정도의 적응 기간을 거치고 나면 개복 수술에 비해 합병증이 적고 안전하게 시행될 수 있는 것으로 대부분 발표되고 있다. 특히 수술 중 출혈량도 적고, 수술 후 폐합병증 발생율이 적은 것으로 알려져 있고, 수술 후 재원기간도 단축시킬 수 있는 것으로 알려져 있다.


글_강남세브란스병원 김종원 교수(외과)

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